Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular sobre o pé diabético 2023

Duarte Junior, Eliud Garcia; Lopes, Cicero Fidelis; Gaio, Danilo Roberto Fadel; Mariúba, Jamil Victor de Oliveira; Cerqueira, Lorena de Oliveira; Manhanelli Filho, Marcos Antonio Bonacorso; Navarro, Tulio Pinho; Castro, Aldemar Araújo; Araujo, Walter Jr. Boim de; Pedrosa, Hermelinda; Galli Filho, Júnio; Luccia, Nelson de; Paula, Clayton de; Reis Neto, Fernando; Bohatch Júnior, Milton Sérgio; Oliveira, Tércio Ferreira de; Silva, Amanda Fernandes Vidal da; Oliveira, Júlio Cesar Peclat de; Joviliano, Edwaldo Édner

doi:10.1590/1677-5449.202300871

Resumo

O pé diabético corresponde a uma interação entre fatores anatômicos, vasculares e neurológicos que representam um desafio na prática clínica. O objetivo deste trabalho foi compilar as principais evidências científicas com base em uma revisão das principais diretrizes, além de artigos publicados nas plataformas Embase, Lilacs e PubMed. O sistema da Sociedade Européia de Cardiologia foi utilizado para desenvolver classes de recomendação e níveis de evidência. Os temas foram divididos em seis capítulos (Capítulo 1-Prevenção de úlceras nos pés de pessoas com diabetes; Capítulo 2-Alívio da pressão de úlceras nos pés de pessoas com diabetes; Capítulo 3-Classificações das úlceras do pé diabético; Capítulo 4-Pé diabético e a doença arterial periférica; Capítulo 5-Infecção e o pé diabético; Capítulo 6-Neuroartropatia de Charcot). A versão atual das Diretrizes sobre pé diabético apresenta importantes recomendações para prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes com pé diabético, oferecendo um guia objetivo para prática médica.

Palavras-chave:
pé diabético; úlcera do pé; diabetes mellitus

Abstract

The diabetic foot interacts with anatomical, vascular, and neurological factors that challenge clinical practice. This study aimed to compile the primary scientific evidence based on a review of the main guidelines, in addition to articles published on the Embase, Lilacs, and PubMed platforms. The European Society of Cardiology system was used to develop recommendation classes and levels of evidence. The themes were divided into six chapters (Chapter 1 - Prevention of foot ulcers in people with diabetes; Chapter 2 - Pressure relief from foot ulcers in people with diabetes; Chapter 3 -Classifications of diabetic foot ulcers; Chapter 4 - Foot and peripheral artery disease; Chapter 5 - Infection and the diabetic foot; Chapter 6 - Charcot's neuroarthropathy). This version of the Diabetic Foot Guidelines presents essential recommendations for the prevention, diagnosis, treatment, and follow-up of patients with diabetic foot, offering an objective guide for medical practice.

Keywords:
diabetic foot; foot ulcer; diabetes mellitus

INTRODUÇÃO

Diretrizes são um conjunto de informações médicas acerca de um tema, organizadas e embasadas por evidência científica de qualidade. O intuito é fornecer informações que possam ajudar o médico na tomada de decisões diagnósticas, terapêuticas e de acompanhamento de seus pacientes¹1 Nobre MRC, Bernardo WM. Diretrizes AMB/CFM. Rev Assoc Med Bras. 2002;48(4):275-96. http://doi.org/10.1590/S0104-42302002000400027.
http://doi.org/10.1590/S0104-42302002000... . Entendendo que tais imformações necessitam de atualização constante para manter um caráter informativo e de segurança para o especialista, a Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular (SBACV), em 2023, atualiza e incorpora novas diretrizes à sua biblioteca. O objetivo é fornecer um instrumento de trabalho que auxilie as decisões clínicas, mas preserve a autonomia de atuação do médico, prevista no Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina²2 Migowski A, Stein AT, Santos MS, Fernandes MM, Ferreira DM, Ferreira CB. Diretrizes metodológicas: elaboração de diretrizes clínicas. Brasília: Ministério da Saúde; 2016. .

Estima-se que, em 2015, 415 milhões de adultos com idade entre 20 e 79 anos tinham diabetes mellitus (DM) em todo o mundo, e cerca de 46,5% deles viviam em três países: China (109 milhões), Índia (69 milhões) e EUA (29 milhões)³3 Zheng Y, Ley S, Hu F. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):88-98. http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151. PMid:29219149.
http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151... . Dez a 20 milhões de pacientes com DM estão Brasil, Rússia e México³3 Zheng Y, Ley S, Hu F. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):88-98. http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151. PMid:29219149.
http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151... . Segundo a Federação Internacional de Diabetes, estima-se que anualmente 9,1 a 26,1 milhões de indivíduos diabéticos desenvolverão úlceras de pé diabético (UPD)⁴4 Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439. PMid:28614678.
http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439... . Aproximadamente 34% dos pacientes diabéticos desenvolverão úlceras ao longo da vida⁴4 Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439. PMid:28614678.
http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439... , com risco anual de 2,5%⁵5 Stern JR, Wong CK, Yerovinkina M, et al. A meta-analysis of long-term mortality and associated risk factors following lower extremity amputation. Ann Vasc Surg. 2017;42:322-7. http://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.12.015. PMid:28389295.
http://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.12.01... . O desenvolvimento da UPD está associado à mortalidade de 5% em 1 ano, chegando a 42% em 5 anos⁶6 Walsh JW, Hoffstad OJ, Sullivan MO, Margolis DJ. Association of diabetic foot ulcer and death in a population-based cohort from the United Kingdom. Diabet Med. 2016;33(11):1493-8. http://doi.org/10.1111/dme.13054. PMid:26666583.
http://doi.org/10.1111/dme.13054... . Além do prejuízo funcional e da qualidade de vida, cerca de 20% dos pacientes que apresentam lesões de pé não cicatrizam em 1 ano após o diagnóstico⁷7 Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE study. Diabetologia. 2008;51(5):747-55. http://doi.org/10.1007/s00125-008-0940-0. PMid:18297261.
http://doi.org/10.1007/s00125-008-0940-0... , e a taxa de recorrência nesse período é de aproximadamente 40%⁴4 Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439. PMid:28614678.
http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439... .

O Brasil tem papel de destaque na prevalência do DM no mundo, ocupando a quarta posição no ranking mundial com 13 milhões de pessoas diagnosticadas e liderando o número de casos na América do Sul (Figura 1)³3 Zheng Y, Ley S, Hu F. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):88-98. http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151. PMid:29219149.
http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151... ,⁸8 Mesquita LO, Aquino EC, Gouvea ECD, Oliveira PPV, França GVA. Mortalidade por diabetes mellitus no Brasil, 2010 a 2021. Boletim Epidemiológico. 2022;53(45):17-25. .

Figura 1
Número total estimado de adultos (20 a 79 anos) vivendo com diabetes mellitus na América do Sul³3 Zheng Y, Ley S, Hu F. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):88-98. http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151. PMid:29219149.
http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151... .

Santos et al.⁹9 Santos AAA, Gomes AFL, Silva FSS, et al. Tendência temporal das complicações do pé diabético e da cobertura da Atenção Primária à Saúde nas capitais brasileiras, 2008-2018. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2022;17(44):3420. http://doi.org/10.5712/rbmfc17(44)3420.
http://doi.org/10.5712/rbmfc17(44)3420... analisaram as complicações do pé diabético em 27 capitais no período de 10 anos (2008-2018), registrando 45.095 complicações. Houve ainda um aumento expressivo das complicações de 2008 (média de 5,68/100.000 habitantes) para 2018 (17,68/100.000 habitantes).

O BRAZUPA é um estudo transversal com avaliação de 1.455 pacientes em 19 centros brasileiros, com foco nos fatores de risco para úlcera e amputação em pacientes com DM. Destaca-se o dado alarmante da população mais jovem (média de 57 anos) que apresenta o membro em risco, em comparação com a Europa Ocidental e a América do Norte. Dos pacientes estudados, 18,6% apresentavam úlcera ativa, 25,3% tinham história prévia de úlcera e 13,7%, de amputação¹⁰10 Parisi MC, Moura A No, Menezes FH, et al. Baseline characteristics and risk factors for ulcer, amputation and severe neuropathy in diabetic foot at risk: the BRAZUPA study. Diabetol Metab Syndr. 2016;8:25. http://doi.org/10.1186/s13098-016-0126-8. PMid:26989446.
http://doi.org/10.1186/s13098-016-0126-8... .

O pé diabético corresponde a uma interação entre fatores anatômicos, vasculares (macro e microangiopatia) e neurológicos que em sua alteração representam esse complexo desafio na prática diária do cirurgião vascular³3 Zheng Y, Ley S, Hu F. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):88-98. http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151. PMid:29219149.
http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151... ,⁵5 Stern JR, Wong CK, Yerovinkina M, et al. A meta-analysis of long-term mortality and associated risk factors following lower extremity amputation. Ann Vasc Surg. 2017;42:322-7. http://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.12.015. PMid:28389295.
http://doi.org/10.1016/j.avsg.2016.12.01... .

OBJETIVOS

O objetivo deste trabalho foi compilar as principais evidências científicas com base na revisão das principais diretrizes e artigos relevantes e apresentar recomendações importantes para prevenção, diagnóstico, tratamento e seguimento dos pacientes com pé diabético, oferecendo um guia objetivo para prática médica.

METODOLOGIA

Os autores realizaram uma síntese crítica dos guidelines publicados e uma revisão dos principais artigos publicados nas plataformas Embase, Lilacs PubMed/MEDLINE e Cochrane, que acrescentassem informações importantes que influenciassem a tomada de decisões e recomendações. As principais diretrizes revisadas foram as seguintes: The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine (2016)¹¹11 Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. The management of diabetic foot: a clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):3S-21S. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003. PMid:26804367.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003... ; Best practice recommendations for the Prevention and Management of Diabetic Foot Ulcers (2017)¹²12 Botros M, Kuhnke J, Embil J, et al. Best practice recommendations for the prevention and management of diabetic foot ulcers. In: Canadian Association of Wound Care, editor. Foundations of best practice for skin and wound management: a supplement of Wound Care Canada. North York, ON: Wounds Canada; 2017. 68 p. ; Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (2019)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ; Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia (2019)¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. ; e Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease (2022)¹⁵15 Chuter V, Quigley F, Tosenovsky P, et al. Australian guideline on diagnosis and management of peripheral artery disease: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):51. http://doi.org/10.1186/s13047-022-00550-7. PMid:35787293.
http://doi.org/10.1186/s13047-022-00550-... .

Foram incluídas apenas publicações revisadas, seguindo o princípio da “Pirâmide de Evidências” (Tabelas 1 e 2). Múltiplos Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) ou meta-análises de múltiplos ECRs estavam no topo da pirâmide, seguidos de ECRs únicos ou grandes estudos não randomizados (incluindo meta-análises de grandes coortes), meta-análises de pequenos estudos não randomizados, estudos observacionais e séries de casos. A opinião de especialistas ficou na base da pirâmide, enquanto relatos de casos e resumos foram excluídos.

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Tabela 1
Classes de recomendações segundo o sistema da Sociedade Européia de Cardiologia¹⁶16 European Society of Cardiology. Recommendations for guidelines production [Internet]. 2023 [citado 2023 dez 1]. https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/Documents/ESC%20Clinical%20Practice%20Guidelines%20-%20Policies%20and%20Procedures-updated.pdf
https://www.escardio.org/static-file/Esc... .

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Tabela 2
Níveis de evidência segundo o sistema da Sociedade Européia de Cardiologia¹⁶16 European Society of Cardiology. Recommendations for guidelines production [Internet]. 2023 [citado 2023 dez 1]. https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/Documents/ESC%20Clinical%20Practice%20Guidelines%20-%20Policies%20and%20Procedures-updated.pdf
https://www.escardio.org/static-file/Esc... .

O sistema da Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) foi utilizado para desenvolver classes de recomendação e níveis de evidência¹⁶16 European Society of Cardiology. Recommendations for guidelines production [Internet]. 2023 [citado 2023 dez 1]. https://www.escardio.org/static-file/Escardio/Guidelines/Documents/ESC%20Clinical%20Practice%20Guidelines%20-%20Policies%20and%20Procedures-updated.pdf
https://www.escardio.org/static-file/Esc... . A força (classe) é graduada de I a III, sendo ‘I’ a mais forte (Tabela 1). As recomendações foram desenvolvidas pelos autores designados para cada seção e todos os membros aprovaram o texto e as classificações finais.

Os principais temas foram divididos em 6 capítulos:

Capítulo 1 - Prevenção de úlceras nos pés de pessoas com diabetes;
Capítulo 2 - Alívio da pressão de úlceras nos pés de pessoas com diabetes;
Capítulo 3 - Classificações das úlceras do pé diabético;
Capítulo 4 - Pé diabético e a doença arterial periférica;
Capítulo 5 - Infecção e o pé diabético;
Capítulo 6 - Neuroartropatia de Charcot.

CAPÍTULO 1. PREVENÇÃO DE ÚLCERAS NOS PÉS DE PESSOAS COM DIABETES

Introdução

Pé diabético está entre as complicações mais graves do DM. É uma fonte de grande sofrimento e de custos financeiros, além de representar um fardo considerável para a família do paciente, profissionais de saúde, instalações e para a sociedade em geral¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Estima-se que em 2015 aproximadamente US$ 673 bilhões (12% dos gastos mundiais com saúde) foram gastos no tratamento do DM e suas complicações³3 Zheng Y, Ley S, Hu F. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(2):88-98. http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151. PMid:29219149.
http://doi.org/10.1038/nrendo.2017.151... .

A frequência de amputação é muito maior em pessoas com diabetes do que em pessoas sem a doença¹⁷17 Fosse S, Hartemann-Heurtier A, Jacqueminet S, Ha Van G, Grimaldi A, Fagot-Campagna A. Incidence and characteristics of lower limb amputations in people with diabetes. Diabet Med. 2009;26(4):391-6. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2009.02698.x. PMid:19388969.
http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2009.... . Isso é especialmente verdadeiro em países desenvolvidos, como o Canadá, onde adultos com diabetes têm 20 vezes mais probabilidade de serem hospitalizados por amputação não traumática de membros inferiores do que adultos sem diabetes¹⁸18 Ikonen TS, Sund R, Venermo M, Winell K. Fewer major amputations among individuals with diabetes in Finland in 1997-2007: a population-based study. Diabetes Care. 2010;33(12):2598-603. http://doi.org/10.2337/dc10-0462. PMid:20807872.
http://doi.org/10.2337/dc10-0462... . Medidas preventivas, educação sobre cuidados do pé e tratamento precoce e agressivo do diabético são componentes importantes do tratamento do diabetes.

Fisiopatologia

Embora a prevalência e o espectro do pé diabético variem em diferentes regiões do mundo, as vias de ulceração são semelhantes na maioria dos pacientes. A neuropatia periférica e a doença arterial periférica (DAP) geralmente desempenham um papel central nas complicações do pé diabético, enquanto a infecção geralmente surge como um fenômeno secundário. No entanto, todos os três componentes frequentemente têm um papel sinérgico na tríade etiológica. A neuropatia periférica está presente em aproximadamente 50% dos pacientes diabéticos, que muitas vezes desenvolvem gradualmente zonas de “alta pressão” no pé com diminuição da sensação protetora, fenômeno considerado a principal causa de UPD¹⁹19 Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439. PMid:28614678.
http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439... ,²⁰20 Bus SA, Armstrong DG, Gooday C, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3274. http://doi.org/10.1002/dmrr.3274. PMid:32176441.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3274... .

Em pessoas apresentando neuropatia, traumas leves (por exemplo, sapatos inadequadamente ajustados ou lesão mecânica ou térmica aguda) podem precipitar a ulceração do pé. Perda da sensibilidade protetora (PSP), deformidades adquiridas dos pés e a limitação da mobilidade articular podem resultar em carga biomecânica anormal sobre o pé. Elevado estresse mecânico em algumas áreas pode levar à formação de calosidades. O calo, então, leva a um novo aumento na carga sobre o pé, geralmente com hemorragia subcutânea e, eventualmente, ulceração da pele. Por fim, qualquer que seja a causa primária da ulceração, continuar andando com o pé insensível prejudica a cicatrização da úlcera¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,²¹21 Mens MA, Busch-Westbroek TE, Bus SA, et al. The efficacy of flexor tenotomy to prevent recurrent diabetic foot ulcers (DIAFLEX trial): study protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials Commun. 2023;33:101107. http://doi.org/10.1016/j.conctc.2023.101107. PMid:36950303.
http://doi.org/10.1016/j.conctc.2023.101... . Além disso, pessoas com diabetes são mais suscetíveis a infecções devido à neuropatia, DAP, disfunção da microcirculação e imunopatia¹⁹19 Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75. http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439. PMid:28614678.
http://doi.org/10.1056/NEJMra1615439... . A Figura 2 ilustra a UPD decorrente da alteração biomecânica do pé, com formação do calo e a evolução para úlcera e infecção.

Figura 2
Mal perfurante plantar por estresse mecânico.

Existem cinco pilares da prevenção das UPDs (Figura 3):

Figura 3
Os pilares na prevenção das úlceras no pé diabético²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .

identificar o pé em risco;
inspecionar e examinar regularmente o pé em risco;
educar o paciente, a família e os profissionais de saúde;
garantir o uso rotineiro de calçados adequados;
tratar fatores de risco para ulceração.

1. Identificar o pé em risco

A ausência de sintomas em pessoas com diabetes não exclui a doença; elas podem apresentar neuropatia assintomática, DAP, sinais pré-ulcerativos ou mesmo uma úlcera¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... . Um exame minucioso dos pés é importante para detectar a doença precocemente. A triagem para neuropatia periférica e DAP pode ajudar a identificar pacientes com risco de úlceras nos pés (classe de recomendação I, nível de evidência B). Uma história de úlceras ou amputações e mau controle glicêmico aumentam o risco²³23 Crawford F, Cezard G, Chappell FM, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess. 2015;19(57):1-210. http://doi.org/10.3310/hta19570. PMid:26211920.
http://doi.org/10.3310/hta19570... ,²⁴24 Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, Mehndiratta A. Diabetic foot. BMJ. 2017;359:j5064. http://doi.org/10.1136/bmj.j5064. PMid:29146579.
http://doi.org/10.1136/bmj.j5064... . Recomenda-se realizar reavaliações periódicas em pacientes com o membro em risco conforme a estratificação de risco demonstrado na Tabela 3 (classe de recomendação I, nível de evidência C).

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Tabela 3
Estratificação IWGDF 2019 do risco do pé e o intervalo de seguimento.

2. Inspecionar e examinar regularmente o pé em risco

Deve-se examinar os pés em cada consulta de acompanhamento em busca de doença ativa (ulceração ou gangrena) (Figura 4A) e procurar lesões que aumentam o risco de ulceração, como: infecção fúngica; rachaduras e fissuras cutâneas; unhas deformadas; maceração da pele; calosidades e deformidades (dedos em martelo, dedos em garra e pé cavo) (Figura 4B e 4C) (classe de recomendação I, nível de evidência B). A avaliação da temperatura do membro pode sugerir isquemia quando frio, bem como rubor, calor aumentado e inchaço podem sugerir inflamação, como pé de Charcot agudo ou celulite²³23 Crawford F, Cezard G, Chappell FM, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess. 2015;19(57):1-210. http://doi.org/10.3310/hta19570. PMid:26211920.
http://doi.org/10.3310/hta19570... ,²⁴24 Mishra SC, Chhatbar KC, Kashikar A, Mehndiratta A. Diabetic foot. BMJ. 2017;359:j5064. http://doi.org/10.1136/bmj.j5064. PMid:29146579.
http://doi.org/10.1136/bmj.j5064... .

Figura 4
Achados de exame em pé diabético. (A) História de amputação prévia e dedos em martelo; (B) Perda do arco plantar; (C) Calosidades e úlcera.

As diretrizes atuais da American Diabetes Association e Canadian Diabetes Association recomendam a triagem para neuropatia diabética para todos os pacientes no momento do diagnóstico do DM tipo-2, e após 5 anos, nos pacientes com DM tipo-1²⁵25 Feldman EL, Callaghan BC, Pop-Busui R, et al. Diabetic Neuropathy. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):41. http://doi.org/10.1038/s41572-019-0092-1. PMid:31197153.
http://doi.org/10.1038/s41572-019-0092-1... . Após, a reavaliação deve seguir a estratificação de risco IWGDF²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .

Estratificação de risco IWGDF 0

Os pacientes devem ser avaliados anualmente para identificação de fatores de risco de ulceração, como a DAP e a neuropatia²¹21 Mens MA, Busch-Westbroek TE, Bus SA, et al. The efficacy of flexor tenotomy to prevent recurrent diabetic foot ulcers (DIAFLEX trial): study protocol for a randomized controlled trial. Contemp Clin Trials Commun. 2023;33:101107. http://doi.org/10.1016/j.conctc.2023.101107. PMid:36950303.
http://doi.org/10.1016/j.conctc.2023.101... ,²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... . O Quadro 1 sugere o exame clínico básico para esses pacientes. Em geral, a PSP é causada por neuropatia diabética. Se estiver presente, geralmente é necessário obter mais informações sobre o histórico da doença e conduzir exames adicionais a respeito de suas causas e consequências (classe de recomendação I, nível de evidência B).

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Quadro 1
Avalição básica anual dos pacientes com muito baixo risco (IWGDF 0).

Estratificação de risco IWGDF ≥ 1

Em pacientes com DAP, PSP, deformidades, história de úlcera/amputação ou doença renal crônica (DRC) terminal, deve-se executar um exame mais abrangente, conforme o Quadro 2 (classe de recomendação I, nível de evidência B).

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Quadro 2
Avalição dos pacientes com maior risco IWGDF ≥ 1.

3. Educação do paciente, familiar e profissionais de saúde

Embora não esteja disponível nenhuma evidência de alta qualidade do efeito dessas intervenções devido a falta de padronização e alta heterogeneidade dos estudos sobre o autocuidado na prevenção de úlceras nos pés, estas permitem que uma pessoa detecte os primeiros sinais de UPD, contribuindo, assim, para a higiene básica dos pés²⁶26 Adiewere P, Gillis RB, Imran Jiwani S, Meal A, Shaw I, Adams GG. A systematic review and meta-analysis of patient education in preventing and reducing the incidence or recurrence of adult diabetes foot ulcers (DFU). Heliyon. 2018;4(5):e00614. http://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e00614. PMid:29872752.
http://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e0... .

O monitoramento em domicílio da temperatura plantar uma vez por dia com um termômetro infravermelho apresenta ação preventiva quando temperaturas elevadas são observadas por dois dias consecutivos (classe de recomendação IIb, nível de evidência B)²⁷27 Skafjeld A, Iversen MM, Holme I, Ribu L, Hvaal K, Kilhovd BK. A pilot study testing the feasibility of skin temperature monitoring to reduce recurrent foot ulcers in patients with diabetes: a randomized controlled trial. BMC Endocr Disord. 2015;15:55. http://doi.org/10.1186/s12902-015-0054-x. PMid:26452544.
http://doi.org/10.1186/s12902-015-0054-x...

28 Wijlens AM, Holloway S, Bus SA, van Netten JJ. An explorative study on the validity of various definitions of a 2·2 °C temperature threshold as warning signal for impending diabetic foot ulceration. Int Wound J. 2017;14(6):1346-51. http://doi.org/10.1111/iwj.12811. PMid:28990362.
http://doi.org/10.1111/iwj.12811... -²⁹29 van Netten JJ, Prijs M, van Baal JG, Liu C, van der Heijden F, Bus SA. Diagnostic values for skin temperature assessment to detect diabetes-related foot complications. Diabetes Technol Ther. 2014;16(11):714-21. http://doi.org/10.1089/dia.2014.0052. PMid:25098361.
http://doi.org/10.1089/dia.2014.0052... . Entretanto, apesar da fácil aplicabilidade, os resultados podem preocupar desnecessariamente as pessoas e afetar a sua confiança no uso dessa abordagem, além de necessitar de equipamentos calibrados disponíveis²⁷27 Skafjeld A, Iversen MM, Holme I, Ribu L, Hvaal K, Kilhovd BK. A pilot study testing the feasibility of skin temperature monitoring to reduce recurrent foot ulcers in patients with diabetes: a randomized controlled trial. BMC Endocr Disord. 2015;15:55. http://doi.org/10.1186/s12902-015-0054-x. PMid:26452544.
http://doi.org/10.1186/s12902-015-0054-x...

28 Wijlens AM, Holloway S, Bus SA, van Netten JJ. An explorative study on the validity of various definitions of a 2·2 °C temperature threshold as warning signal for impending diabetic foot ulceration. Int Wound J. 2017;14(6):1346-51. http://doi.org/10.1111/iwj.12811. PMid:28990362.
http://doi.org/10.1111/iwj.12811... -²⁹29 van Netten JJ, Prijs M, van Baal JG, Liu C, van der Heijden F, Bus SA. Diagnostic values for skin temperature assessment to detect diabetes-related foot complications. Diabetes Technol Ther. 2014;16(11):714-21. http://doi.org/10.1089/dia.2014.0052. PMid:25098361.
http://doi.org/10.1089/dia.2014.0052... .

Sinais pré-ulcerativos no pé, como bolhas, fissuras ou calosidade com hemorragia subcutânea, unhas encravadas ou onicomicose parecem ser fortes preditores de ulceração futura³⁰30 Waaijman R, de Haart M, Arts ML, et al. Risk factors for plantar foot ulcer recurrence in neuropathic diabetic patients. Diabetes Care. 2014;37(6):1697-705. http://doi.org/10.2337/dc13-2470. PMid:24705610.
http://doi.org/10.2337/dc13-2470... . O profissional de saúde deve: remover calosidades abundantes; proteger as bolhas e drená-las quando necessário; tratar fissuras; tratar unhas encravadas ou infecção fúngica (classe de recomendação I, nível de evidência C)³¹31 Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJ. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med. 1992;9(1):55-7. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1992.tb01714.x. PMid:1551311.
http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1992.... ,³²32 Pitei DL, Foster A, Edmonds M. The effect of regular callus removal on foot pressures. J Foot Ankle Surg. 1999;38(4):251-5. http://doi.org/10.1016/S1067-2516(99)80066-0. PMid:10464719.
http://doi.org/10.1016/S1067-2516(99)800... . Pode-se considerar a tenotomia flexora para um paciente com úlcera ou sinal pré-ulcerativo no dedo do pé, que falhe em responder ao tratamento conservador e requeira a normalização da estrutura do pé para prevenir a ulceração (classe de recomendação IIb, nível de evidência C)³³33 Rasmussen A, Bjerre-Christensen U, Almdal TP, Holstein P. Percutaneous flexor tenotomy for preventing and treating toe ulcers in people with diabetes mellitus. J Tissue Viability. 2013;22(3):68-73. http://doi.org/10.1016/j.jtv.2013.04.001. PMid:23809991.
http://doi.org/10.1016/j.jtv.2013.04.001... ,³⁴34 van Netten JJ, Bril A, van Baal JG. The effect of flexor tenotomy on healing and prevention of neuropathic diabetic foot ulcers on the distal end of the toe. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):3. http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-3. PMid:23347589.
http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-3... . Esses tratamentos têm potencial para causar danos quando realizados de maneira inadequada e, portanto, devem ser feitos apenas por um profissional de saúde devidamente capacitado³¹31 Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJ. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med. 1992;9(1):55-7. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1992.tb01714.x. PMid:1551311.
http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1992.... ,³²32 Pitei DL, Foster A, Edmonds M. The effect of regular callus removal on foot pressures. J Foot Ankle Surg. 1999;38(4):251-5. http://doi.org/10.1016/S1067-2516(99)80066-0. PMid:10464719.
http://doi.org/10.1016/S1067-2516(99)800... .

O Quadro 3 lista as principais recomendações para o cuidado com os pacientes com pé diabético²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .

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Quadro 3
Principais recomendações para o cuidado com os pacientes com pé diabético

4. Garantir o uso de calçados adequados

A avalição clínica deve seguir as características de cada peça de calçado que o paciente usa¹²12 Botros M, Kuhnke J, Embil J, et al. Best practice recommendations for the prevention and management of diabetic foot ulcers. In: Canadian Association of Wound Care, editor. Foundations of best practice for skin and wound management: a supplement of Wound Care Canada. North York, ON: Wounds Canada; 2017. 68 p.:

ajuste: a ponta do calçado deve ser grande o suficiente para evitar pressão sobre os dedos, e o calcanhar deve ser firme, mas não muito apertado;
estrutura: os sapatos devem ter laços/velcro. Os sapatos não devem ter costuras ou estruturas que possam resultar em atrito ou pressão;
amortecimento;
características gerais: os sapatos devem ser feitos de materiais respiráveis, como couro, para permitir que a umidade se dissipe;
controle de movimento: os sapatos devem limitar a pronação excessiva (pé em eversão e achatando o arco);
outros: o clínico deve verificar a presença de objetos estranhos dentro do sapato;
nunca utilizar um calçado que já causou ulceração prévia.

É importante que pessoas com risco moderado ou alto de ulceração (IWGDF risco 2-3) tenham seus calçados ajustados para proteger e acomodar o formato dedos pés, com comprimento, largura e profundidade adequados. Isso pode exigir calçados, palmilhas ou órteses feitos sob medida que podem reduzir o risco de ulceração ou a recidiva (classe de recomendação I, nível de evidência B)³⁵35 Rizzo L, Tedeschi A, Fallani E, et al. Custom-made orthesis and shoes in a structured follow-up program reduces the incidence of neuropathic ulcers in high-risk diabetic foot patients. Int J Low Extrem Wounds. 2012;11(1):59-64. http://doi.org/10.1177/1534734612438729. PMid:22336901.
http://doi.org/10.1177/1534734612438729...

36 Lavery LA, LaFontaine J, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides G. Shear-reducing insoles to prevent foot ulceration in high-risk diabetic patients. Adv Skin Wound Care. 2012;25(11):519-24. http://doi.org/10.1097/01.ASW.0000422625.17407.93. PMid:23080240.
http://doi.org/10.1097/01.ASW.0000422625... -³⁷37 Scirè V, Leporati E, Teobaldi I, Nobili LA, Rizzo L, Piaggesi A. Effectiveness and safety of using Podikon digital silicone padding in the primary prevention of neuropathic lesions in the forefoot of diabetic patients. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(1):28-34. http://doi.org/10.7547/0980028. PMid:19141719.
http://doi.org/10.7547/0980028... .

Os benefícios do uso contínuo de calçados ou palmilhas sob moldes e com comprovado efeito de alívio da pressão superam o dano potencial³⁸38 Bus SA, Waaijman R, Arts M, et al. Effect of custom-made footwear on foot ulcer recurrence in diabetes: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(12):4109-16. http://doi.org/10.2337/dc13-0996. PMid:24130357.
http://doi.org/10.2337/dc13-0996... ,³⁹39 Ulbrecht JS, Hurley T, Mauger DT, Cavanagh PR. Prevention of recurrent foot ulcers with plantar pressure- based in- shoe orthoses: the CareFUL prevention multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2014;37(7):1982-9. http://doi.org/10.2337/dc13-2956. PMid:24760263.
http://doi.org/10.2337/dc13-2956... . Por outro lado, calçados inadequados (comprimento ou largura inadequados) aumentam o risco de ulceração, de forma que deve-se garantir o ajuste adequado do calcado²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .

As características do calçado adequado entram-se resumidas na Figura 5. Sugere-se seguir a estratificação de risco para a escolha do tipo de calçado, conforme o Quadro 4.

Figura 5
Características do calçado adequado²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .

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Quadro 4
Estratificação de risco para a escolha do tipo de calçado.

5. Tratar os fatores de risco para ulceração

Deve-se tratar qualquer fator de risco modificável ou qualquer sinal pré-ulcerativo. Esse tratamento deve ser repetido até que essas anomalias desapareçam e não recorram. A intervenção cirúrgica deve ser considerada em pacientes com úlceras recidivantes por causa de deformidades nos pés e que se desenvolvem apesar das medidas preventivas ideais descritas anteriormente²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... . O Quadro 5 resume as principais medidas para o controle do risco de ulceração. A Tabela 4 resume as principais recomendações do último consenso do IWGDF²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .

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Quadro 5
Resumo das medidas para o controle de risco de ulceração.

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Tabela 4
Recomendações do Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético, 2019.

CAPÍTULO 2. ALÍVIO DA PRESSÃO DE ÚLCERAS NOS PÉS DE PESSOAS COM DIABETES

A descarga de pressão pode ser alcançada com calçado temporário até que a úlcera cicatrize e os tecidos do pé se estabilizem. Botas removíveis ou não para alívio de pressão são eficazes na diminuição da pressão nas úlceras da superfície plantar²⁰20 Bus SA, Armstrong DG, Gooday C, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3274. http://doi.org/10.1002/dmrr.3274. PMid:32176441.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3274... ,⁴⁹49 Bus SA, van Deursen RW, Armstrong DG, Lewis JE, Caravaggi CF, Cavanagh PR. Footwear and offloading interventions to prevent and heal foot ulcers and reduce plantar pressure in patients with diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(Suppl 1):99-118. http://doi.org/10.1002/dmrr.2702. PMid:26342178.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2702... ,⁵⁰50 Elraiyah T, Prutsky G, Domecq JP, et al. A systematic review and metaanalysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):59S-68S.e1-2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006. PMid:26804369.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006... .

Embora os moldes de alívio de pressão sejam eficazes em apoiar a cura de úlceras neuropáticas da superfície plantar não infectadas e não isquêmicas, a utilização requer seleção cuidadosa de pacientes e pessoal que tenha treinamento especializado para minimizar o risco de desenvolver complicações iatrogênicas⁵¹51 Oliveira AL, Moore Z. Treatment of the diabetic foot by offloading: a systematic review. J Wound Care. 2015;24(12):560-70. http://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.12.560. PMid:26654736.
http://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.12.... .

Quando a deformidade óssea do pé impede o uso de calçados apropriados ou o descarregamento de úlceras relacionadas à pressão, consulta com um cirurgião especializado em cirurgia do pé pode ser considerada para avaliar e tratar a deformidade⁵²52 Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE, Attinger CE. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg. 2002;109(2):601-9. http://doi.org/10.1097/00006534-200202000-00029. PMid:11818842.
http://doi.org/10.1097/00006534-20020200... ,⁵³53 Sayner LR, Rosenblum BI, Giurini JM. Elective surgery of the diabetic foot. Clin Podiatr Med Surg. 2003;20(4):783-92. http://doi.org/10.1016/S0891-8422(03)00073-9. PMid:14636038.
http://doi.org/10.1016/S0891-8422(03)000... . O Fluxograma 1 resume o manejo para o alívio de pressão. A Tabela 5 resume as principais recomendações do último consenso do IWGDF¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Fluxograma 1
Resumo prático das medidas para alívio de pressão. Fonte: Schaper et al.¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266...

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Tabela 5
Principais recomendações do último consenso do Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético.

CAPÍTULO 3. CLASSIFICAÇÕES DAS ÚLCERAS DO PÉ DIABÉTICO

Introdução

Devido à complexidade dos fatores envolvidos nas UPD ainda não há uma classificação ideal para uso de rotina na prática clínica destinada às mais diversas populações do mundo¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁷⁶76 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, et al. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3272. http://doi.org/10.1002/dmrr.3272. PMid:32176449.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3272... . Trinta e sete classificações para UPD foram encontradas em uma revisão realizada por Monteiro-Soares et al.⁷⁶76 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, et al. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3272. http://doi.org/10.1002/dmrr.3272. PMid:32176449.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3272... Parte dessa ampla variedade de classificações se deve aos propósitos diferentes dos autores, envolvendo principalmente o emprego de cuidados clínicos, pesquisa ou auditoria. A primeira diz respeito a uma lesão individual, membro ou paciente, com objetivo de uniformizar a comunicação entre profissionais de saúde bem como estabelecer prognóstico e orientação de condutas terapêuticas. Pesquisa e auditoria, no entanto, estão preocupadas com grupos de pacientes, membros e lesões¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁷⁶76 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, et al. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3272. http://doi.org/10.1002/dmrr.3272. PMid:32176449.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3272... ,⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... . Atualmente, não há nenhum sistema de classificação/pontuação para análise de prognóstico individual para pessoas com UPD¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Prática clínica

Uma classificação consensual, sistema de pontuação ou descrição de lesões nos pés no atendimento clínico de rotina auxiliam a tomada de decisões clínicas, bem como a comunicação entre os profissionais⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... . As classificações descritivas separam os pacientes em grupos, mas não necessariamente estabelecem prognósticos. Já os sistemas de pontuação atribuem escores aos fatores envolvidos na doença e geralmente servem para estimar a gravidade e os resultados adversos¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... .

O sistema utilizado na prática clínica de rotina, inclusive para a comunicação entre equipes multidisciplinares na área da saúde, deve ser simples o suficiente para ser fácil de memorizar e de aplicar, além de não necessitar de nenhum equipamento especializado¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... . O sistema recomendado pelo IWGDF é SINBAD (classe de recomendação I, nível de evidência B)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Há apenas dois sistemas de classificação que auxiliam a tomada de decisão clínica: IWGDF/IDSA e WIfI. As diretrizes atuais recomendam a utilização do sistema WIfI; entretanto, pode-se empregar o IWGDF/IDSA isoladamente na indisponibilidade de equipamentos requeridos no WIfI (classe de recomendação IIb, nível de evidência B)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... .

Pesquisa Clínica

O objetivo de uma classificação de pesquisa é identificar características clínicas para a inclusão ou exclusão de pacientes em estudos. Como isso geralmente é feito em uma base experimental, apenas os centros que participam da pesquisa precisam concordar com os critérios e descrições⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... . O sistema de classificação Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation (PEDIS) refinou as definições que podem ser usadas ao considerar critérios de inclusão e exclusão para projetos de pesquisa prospectivos, e enfatiza a confiança de qualquer sistema de trabalho em cinco critérios especificados: área; profundidade; infecção; neuropatia; e isquemia⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... .

Auditoria clínica

A necessidade de auditoria pode variar desde simples descrições de números até buscar associações entre doenças e resultados ou resultados comparativos entre instituições diferentes. Essas comparações são fundamentais para subsidiar o gerenciamento clínico otimizado. Como os grupos estudados em cada caso podem ser grandes, qualquer classificação ou sistema de pontuação deve ser simples, inequívoca, de fácil compreensão e claramente documentada sem a necessidade de equipamentos onerosos, além de ser precisa o suficiente para ser significativa⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... . Atualmente, o sistema SINBAD é o melhor sistema validado para auditoria e o recomendado pelo IWGDF (classe de recomendação IIa, nível de evidência C)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... . O Fluxograma 2 sumariza as classificações das UPD conforme o objetivo a ser estudado.

Fluxograma 2
Classificações das UPD conforme o objetivo a ser estudado. UPD = úlcera em pé diabético. Fonte: Game⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... e Schaper et al.¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266...

Sistemas de classificações

Classificação SINBAD

O sistema SINBAD é simples, fácil e rápido de usar, não requer nenhum equipamento especializado além do exame clínico e contém as informações necessárias para permitir a triagem por uma equipe especializada. Seu escore é obtido por meio da soma de todos os dados importantes sobre a úlcera, que são pontuados em 0 ou 1. Os seis elementos de pesquisa da UPD são: área; profundidade; presença de sepse; DAP; desnervação; e localização. A soma pode atingir um valor máximo de seis pontos. Essa classificação foi validada para predizer a cicatrização de úlcera e prever amputações⁷⁸78 Monteiro-Soares M, Martins-Mendes D, Vaz-Carneiro A, Dinis-Ribeiro M. Lower-limb amputation following foot ulcers in patients with diabetes: classification systems, external validation and comparative analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2015;31(5):515-29. http://doi.org/10.1002/dmrr.2634. PMid:25529456.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2634...

79 Forsythe RO, Ozdemir BA, Chemla ES, Jones KG, Hinchliffe RJ. Interobserver reliability of three validated scoring systems in the assessment of diabetic foot ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2016;15(3):213-9. http://doi.org/10.1177/1534734616654567. PMid:27358037.
http://doi.org/10.1177/1534734616654567... -⁸⁰80 Jeon BJ, Choi HJ, Kang JS, Tak MS, Park ES. Comparison of five systems of classification of diabetic foot ulcers and predictive factors for amputation. Int Wound J. 2017;14(3):537-45. http://doi.org/10.1111/iwj.12642. PMid:27723246.
http://doi.org/10.1111/iwj.12642... . SINBAD é o sistema mais amplamente validado em diferentes contextos de pesquisa de validação e com resultados amplamente consistentes¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . A classificação SINBAD encontra-se descrita na Tabela 6.

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Tabela 6
Classificação SINBAD.

Classificação Infectious Diseases Society of America

A Classificação Infectious Diseases Society of America (IDSA) foi desenvolvida como parte da classificação PEDIS, com finalidade científica e usada a fim de identificar os pacientes com necessidade de internação hospitalar para antibioticoterapia, e posteriormente foi validada para avaliação do risco de amputações maiores e menores. A classificação do IDSA consiste em quatro níveis de gravidade para UPD e infecção, conforme a Tabela 7¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

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Tabela 7
Classificação Infectious Diseases Society of America.

Sistema WIfI

O sistema WIfI foi publicado em 2014 e destina-se à classificação dos membros em risco. Permite a estratificação do risco de amputação maior em 1 ano e na previsão da probabilidade de que a revascularização seja necessária para cicatrização de feridas e salvamento de membros⁸¹81 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220- 34.e1-2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003... . O Global Vascular Guideline, publicado em 2019, recomenda o uso da classificação WIfI de maneira análoga ao sistema de Classificação de Tumores Malignos de estadiamento do câncer para analisar o membro em risco em pacientes¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . É a classificação de escolha para pacientes com UPD conforme o último Guideline publicado pelo IWGDF, também em 2019¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Foi validado em vários continentes, inclusive em grupos específicos com UPD⁸²82 Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system predicts wound healing but not major amputation in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2017;65(6):1698-705.e1. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123. PMid:28274750.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123...

83 Hicks CW, Canner JK, Karagozlu H, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system correlates with cost of care for diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2018;67(5):1455-62. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.08.090. PMid:29248237.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.08.090... -⁸⁴84 Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification independently predicts wound healing in diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2018;68(4):1096-103. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.12.079. PMid:29622357.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.12.079... . É o sistema avaliador nos principais trials multicêntricos, como BEST-CLI, BEST-CLI2, BASIL-2 e BASIL-3, além de apresentar níveis altos de reprodutibilidade interobservador e intraobservador⁸⁵85 Tokuda T, Hirano K, Sakamoto Y, et al. Use of the wound, ischemia, foot infection classification system in hemodialysis patients after endovascular treatment for critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2018;67(6):1762-8. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.09.037. PMid:29224944.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.09.037... .

O objetivo do sistema é fornecer uma descrição mais precisa sobre os principais fatores que levam à não cicatrização e perda do membro bem como auxiliar na tomada de decisão na prática clínica⁷⁶76 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, et al. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3272. http://doi.org/10.1002/dmrr.3272. PMid:32176449.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3272... . O sistema não inclui a quantificação da área da ferida ou a presença de neuropatia. Necessita de equipamentos específicos para mensuração das pressões e índices isquêmicos⁷⁶76 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, et al. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3272. http://doi.org/10.1002/dmrr.3272. PMid:32176449.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3272... ,⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... .

O sistema consiste em três componentes: W: Wound, avalição da extensão da ferida; I: Ischaemia, presença de isquemia; e fI: foot Infection, o grau de infecção. A extensão da ferida é avaliada por critérios aperfeiçoados da classificação da Universidade do Texas, nos EUA, permitindo ainda a correlação com a cirurgia esperada conforme o grau da ferida. A classificação de infecção (fI) é a mesma utilizada pela IDSA para a gravidade do processo infeccioso, sendo preditora do risco de amputação e validada para UPDs. O grau de isquemia (I) é avaliado pelas pressões e índices para avaliação objetiva da perfusão do pé e do potencial de cicatrização sem a revascularização⁸⁰80 Jeon BJ, Choi HJ, Kang JS, Tak MS, Park ES. Comparison of five systems of classification of diabetic foot ulcers and predictive factors for amputation. Int Wound J. 2017;14(3):537-45. http://doi.org/10.1111/iwj.12642. PMid:27723246.
http://doi.org/10.1111/iwj.12642... . O consenso Delphi dos membros do Comitê do Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-threatening Ischemia, da Society for Vascular Surgery, criou uma pontuação do espectro de feridas, isquemia e infecção do pé em relação ao risco de amputação de membros em 1 ano (risco muito baixo, risco baixo, risco moderado ou risco alto) e atribuiu um risco de intervenção a cada uma das possíveis combinações de pontuações¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁷⁶76 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, et al. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3272. http://doi.org/10.1002/dmrr.3272. PMid:32176449.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3272... . As Tabelas 8, 9 e 10 contemplam a classificação WIfI pormenorizada.

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Tabela 8
Classificação de feridas na classificação de wound, ischemia and foot infection (WIfI).

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Tabela 9
Classificação da isquemia na classificação de wound, ischemia and foot infection (WIfI).

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Tabela 10
Classificação de infecção do pé na classificação de wound, ischemia and foot infection (WIfI).

Classificação Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation

A classificação PEDIS foi desenvolvida como uma classificação descritiva para uso em pesquisas, com o objetivo de definir a UPD e facilitar a comunicação entre os serviços de saúde – mas não para fins de prognóstico. Não inclui características dos pacientes nem a localização ou o número de úlceras. Sua utilização principal é em pesquisas, não excluindo a possibilidade de uso na prática clínica e nas auditorias. O PEDIS classifica as úlceras do pé diabético em cinco categorias de comprometimento: perfusão; extensão; profundidade/perda tecidual; infecção; e sensibilidade (conforme descrito na Tabela 11)⁷⁶76 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, et al. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3272. http://doi.org/10.1002/dmrr.3272. PMid:32176449.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3272... ,⁷⁷77 Game F. Classification of diabetic foot ulcers. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):186-94. http://doi.org/10.1002/dmrr.2746. PMid:26455509.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2746... .

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Tabela 11
Classificação de PEDIS (perfusão; extensão; profundidade/perda tecidual; infecção).

As recomendações das diretrizes internacionais para o emprego dos sistemas de classificações estão sumarizadas no Tabela 12.

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Tabela 12
Principais recomendações do último consenso do Grupo de Trabalho Internacional sobre Pé Diabético.

CAPÍTULO 4. PÉ DIABÉTICO COM DOENÇA ARTERIAL PERIFÉRICA

Introdução

O diabetes é um forte fator de risco para DAP, com desenvolvimento de uma doença arterial mais difusa, multissegmentar e de predomínio distal. Esses fatores aumentam a complexidade do tratamento e estão associados a pior prognóstico dos pacientes⁹³93 Schönborn M, Łączak P, Pasieka P, Borys S, Płotek A, Maga P. Pro- and anti-angiogenic factors: their relevance in diabetic foot syndrome: a review. Angiology. 2022;73(4):299-311. http://doi.org/10.1177/00033197211042684. PMid:34541892.
http://doi.org/10.1177/00033197211042684... .

Epidemiologia

A DAP é altamente prevalente em pacientes diabéticos, afetando cerca de 25% dos pacientes com mais de 60 anos⁹⁴94 Ostchega Y, Paulose-Ram R, Dillon CF, Gu Q, Hughes JP. Prevalence of peripheral arterial disease and risk factors in persons aged 60 and older: data from the National Health and nutrition examination survey 1999-2004. J Am Geriatr Soc. 2007;55(4):583-9. http://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2007.01123.x. PMid:17397438.
http://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2007.... . Stoberock et al. demonstraram que a prevalência de DAP varia entre 20-50% em pacientes diabéticos, e entre 10-26% em indivíduos sem diabetes⁹⁵95 Stoberock K, Kaschwich M, Nicolay SS, et al. The interrelationship between diabetes mellitus and peripheral arterial disease. Vasa. 2021;50(5):323-30. http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925. PMid:33175668.
http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925... . A coexistência de DM e DAP (índice tornozelo-braquial [ITB] < 0,9) está associada a um aumento de duas a quatro vezes da mortalidade⁹⁶96 Aboyans V, Björck M, Brodmann M, et al. Questions and answers on diagnosis and management of patients with Peripheral Arterial Diseases: a companion document of the 2017 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):e35-41. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx499. PMid:29088383.
http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx499... .

A DAP afeta até 50% dos pacientes com UPD e está associada a mau prognóstico, como amputação (5-24%), persistência (10-15%) e recorrência da úlcera, aumento de internações hospitalares, redução da qualidade de vida e aumento da mortalidade⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277...

98 Soyoye DO, Abiodun OO, Ikem RT, Kolawole BA, Akintomide AO. Diabetes and peripheral artery disease: a review. World J Diabetes. 2021;12(6):827-38. http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827. PMid:34168731.
http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827...

99 Gazzaruso C, Montalcini T, Gallotti P, et al. Impact of microvascular complications on the outcomes of diabetic foot in type 2 diabetic patients with documented peripheral artery disease. Endocrine. 2023;80(1):71-8. http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-6. PMid:36565405.
http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-... -¹⁰⁰100 Jeong D, Lee JH, Lee GB, et al. Application of extracorporeal shockwave therapy to improve microcirculation in diabetic foot ulcers: a prospective study. Medicine. 2023;102(11):e33310. http://doi.org/10.1097/MD.0000000000033310. PMid:36930075.
http://doi.org/10.1097/MD.00000000000333... . Pacientes com UPD e DAP têm mortalidade estimada de 50% em 5 anos. Esse prognóstico sombrio é em grande parte atribuível à natureza sistêmica da doença arterial. Além disso, pacientes com UPD isquêmicas e neuroisquêmicas têm maior risco de mortalidade por todas as causas em comparação com pacientes com diabetes sem UPD ou com UPD neuropática⁹⁵95 Stoberock K, Kaschwich M, Nicolay SS, et al. The interrelationship between diabetes mellitus and peripheral arterial disease. Vasa. 2021;50(5):323-30. http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925. PMid:33175668.
http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925... ,¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... .

Fisiopatologia e fatores de risco DAP nos portadores de DM

A DAP se desenvolve no diabetes por uma complexa interação entre fatores hemodinâmicos, metabólicos e neuro-hormonais, que atuam por diversos mecanismos, produzindo disfunção endotelial e das células musculares lisas, anormalidades na hemostasia e na viscosidade sanguínea, inflamação crônica, acúmulo de produtos finais da glicação e estresse oxidativo¹⁰²102 Azhar A, Basheer M, Abdelgawad MS, Roshdi H, Kamel MF. Prevalence of peripheral arterial disease in diabetic foot ulcer patients and its impact in limb salvage. Int J Low Extrem Wounds. 2023;22(3):518-23. PMid:34142882.,¹⁰³103 Spiliopoulos S, Festas G, Paraskevopoulos I, Mariappan M, Brountzos E. Overcoming ischemia in the diabetic foot: minimally invasive treatment options. World J Diabetes. 2021;12(12):2011-26. http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i12.2011. PMid:35047116.
http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i12.2011... . Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da DAP listados em ordem de importância são: tabagismo; diabetes; hipertensão arterial; e hipercolesterolemia. Entretanto, outras associações foram descritas particularmente em portadores de DM, como o tempo de doença, níveis altos de hemoglobina glicosilada, obesidade abdominal, sexo masculino e neuropatia⁹⁸98 Soyoye DO, Abiodun OO, Ikem RT, Kolawole BA, Akintomide AO. Diabetes and peripheral artery disease: a review. World J Diabetes. 2021;12(6):827-38. http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827. PMid:34168731.
http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827... .

Manifestações macrovascular e microvascular no paciente com diabetes mellitus

A manifestação macrovascular da doença aterosclerótica no DM é geralmente bilateral e tem predileção por artérias no segmento infrapoplíteo. O acometimento femoro-poplíteo concomitante também é comum e de igual incidência na população não diabética, enquanto o segmento ilíaco, especialmente isolado, é menos frequente¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁰³103 Spiliopoulos S, Festas G, Paraskevopoulos I, Mariappan M, Brountzos E. Overcoming ischemia in the diabetic foot: minimally invasive treatment options. World J Diabetes. 2021;12(12):2011-26. http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i12.2011. PMid:35047116.
http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i12.2011... . Também é comum pacientes diabéticos apresentarem arco plantar incompleto e maior risco de doença arterial digital com presença de pulsos tibiais palpáveis que, no entanto, podem evoluir para ulcerações e gangrenas dos dedos¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . As lesões têm características multissegmentares com oclusões longas, pouca rede de colaterais e extensa calcificação arterial¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... . Afetam indivíduos mais jovens, apresentam rápida evolução com maior perda tecidual e risco de amputação e alta taxa de recorrência após revascularização¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁰³103 Spiliopoulos S, Festas G, Paraskevopoulos I, Mariappan M, Brountzos E. Overcoming ischemia in the diabetic foot: minimally invasive treatment options. World J Diabetes. 2021;12(12):2011-26. http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i12.2011. PMid:35047116.
http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i12.2011... ,¹⁰⁴104 Meloni M, Morosetti D, Giurato L, et al. Foot revascularization avoids major amputation in persons with diabetes and ischaemic foot ulcers. J Clin Med. 2021;10(17):3977. http://doi.org/10.3390/jcm10173977. PMid:34501432.
http://doi.org/10.3390/jcm10173977... .

O sistema microvascular inclui vasos capilares e arteríolas (até ≈100 um) e é essencial para manutenção da homeostase tecidual, fornecendo oxigênio e nutrientes para cicatrização de feridas, permitindo a angiogênese, a sinalização hormonal, e ainda participa na regulação da pressão arterial sistêmica⁹⁹99 Gazzaruso C, Montalcini T, Gallotti P, et al. Impact of microvascular complications on the outcomes of diabetic foot in type 2 diabetic patients with documented peripheral artery disease. Endocrine. 2023;80(1):71-8. http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-6. PMid:36565405.
http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-... ,¹⁰⁵105 Behroozian A, Beckman JA. Microvascular disease increases amputation in patients with peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020;40(3):534-40. http://doi.org/10.1161/ATVBAHA.119.312859. PMid:32075418.
http://doi.org/10.1161/ATVBAHA.119.31285... . A disfunção microvascular é caracterizada pelo desbalanço entre o fluxo sanguíneo e o tônus vascular, resultando em comprometimento da oferta de oxigênio ao tecido, aumento do estresse oxidativo com prejuízo da cicatrização e lesão em órgão alvo¹⁰⁵105 Behroozian A, Beckman JA. Microvascular disease increases amputation in patients with peripheral artery disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2020;40(3):534-40. http://doi.org/10.1161/ATVBAHA.119.312859. PMid:32075418.
http://doi.org/10.1161/ATVBAHA.119.31285... . Entre as complicações microvasculares (polineuropatia, nefropatia e retinopatia), a retinopatia parece ter maior correlação com o insucesso na cicatrização de feridas, amputação menor e mortalidade⁹⁹99 Gazzaruso C, Montalcini T, Gallotti P, et al. Impact of microvascular complications on the outcomes of diabetic foot in type 2 diabetic patients with documented peripheral artery disease. Endocrine. 2023;80(1):71-8. http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-6. PMid:36565405.
http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-... . Assim, a doença microvascular foi proposta como um fator de risco para a progressão da DAP e amputação⁹⁹99 Gazzaruso C, Montalcini T, Gallotti P, et al. Impact of microvascular complications on the outcomes of diabetic foot in type 2 diabetic patients with documented peripheral artery disease. Endocrine. 2023;80(1):71-8. http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-6. PMid:36565405.
http://doi.org/10.1007/s12020-022-03291-... .

Embora haja autores que defendam esses mecanismos da microangiopatia sobre a cicatrização, atualmente não há evidências concretas que suportam essas hipóteses para que sejam extrapoladas para a prática clínica. Desse modo, a DAP continua a ser a causa mais importante de déficit de perfusão do membro em pacientes com diabetes, e a doença microvascular não deve impedir a indicação de revascularização dos membros em pacientes diabéticos¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Diagnóstico

O diagnóstico, o prognóstico e o tratamento dos pacientes diabéticos com DAP são marcadamente diferentes daqueles sem DAP. Não há sinais ou sintomas clínicos que possam excluir com precisão a DAP nos pacientes com DM⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... . Aproximadamente 50% dos pacientes são assintomáticos, apenas 10% apresentam sintomas de claudicação intermitente e a DAP pode permanecer subclínica até que os pacientes apresentem perda tecidual grave¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... . A escassez de sintomas pode estar relacionada à polineuropatia com perda da sensibilidade dolorosa¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Torna-se imprescindível a identificação precoce da DAP em pacientes com UPD, pois o comprometimento arterial está associado a maior risco de úlceras que não cicatrizam, infecção e amputação bem como aumento da morbimortalidade cardiovascular¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . A ulceração isquêmica geralmente acomete o antepé e os dedos, porém outras áreas podem ser afetadas em pacientes com neuropatia diabética, biomecânica alterada ou deformidade do pé. Assim, todos os pacientes que apresentam sinais ou sintomas de suspeita de DAP devem ser submetidos a uma avaliação vascular completa¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

A anamnese deve ser direcionada para os fatores de risco da DAP, como hipertensão, dislipidemia, tabagismo, obesidade, duração do DM e manifestações da doença aterosclerótica, como doença cerebrovascular e coronariana. Pacientes diabéticos há mais de 10 anos são mais propensos ao risco de DAP⁹⁸98 Soyoye DO, Abiodun OO, Ikem RT, Kolawole BA, Akintomide AO. Diabetes and peripheral artery disease: a review. World J Diabetes. 2021;12(6):827-38. http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827. PMid:34168731.
http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827... . A manifestação da doença microvascular afeta principalmente os vasos retinianos (por exemplo, amaurose), glomerulares (por exemplo, insuficiência renal) e vasos responsáveis pela nutrição de nervos periféricos (vasa nervorum), causando a polineuropatia sensitiva, motora e autonômica¹⁰⁶106 Ferreira RC. Diabetic foot. Part 1: ulcers and infections. Rev Bras Ortop. 2020;55(4):389-96. PMid:32968329. .

A dor isquêmica em repouso afeta o antepé e muitas vezes piora com o decúbito, enquanto é aliviada com o membro pendente. Apresenta duração > 2 semanas e deve estar associada a um ou mais parâmetros hemodinâmicos alterados (ITB < 0,4; pressão sistólica tornozelo [PST] < 50 mmHg; pressão sistólica do dedo [PSD] < 30 mmHg; pressão transcutânea de oxigênio [PtcO_2] < 30 mmHg e ondas planas ou minimamente pulsáteis de registro de volume de pulso). As medições de pressão devem ser correlacionadas com as formas de onda arteriais ao Doppler devido à calcinose medial¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Todos os pacientes com suspeita de DAP devem ser submetidos a um exame físico minucioso. Apesar de inespecíficas, características como frialdade, xerose cutânea, atrofia muscular, rarefação de fâneros e unhas distróficas são frequentemente observadas em pacientes com DAP¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁹⁸98 Soyoye DO, Abiodun OO, Ikem RT, Kolawole BA, Akintomide AO. Diabetes and peripheral artery disease: a review. World J Diabetes. 2021;12(6):827-38. http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827. PMid:34168731.
http://doi.org/10.4239/wjd.v12.i6.827... . Entretanto, a polineuropatia autonômica e motora pode se manifestar com algumas dessas alterações tegumentares e musculares, respectivamente. A temperatura do pé pode estar relativamente quente devido à disautonomia e presença de shunts arteriovenosos, mascarando os sinais de um membro isquêmico¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Recomenda-se não examinar o paciente com suspeita de DAP sentado em uma cadeira com a perna pendurada, pois isso pode levar a falsa interpretação em relação à perfusão do pé¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . O sinal de Buerger, palidez do pé em elevação e rubor com membro pendente e o tempo de preenchimento capilar maior que 5 segundos também são sinais de membro com insuficiência arterial¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

A palpação dos pulsos dos pés faz parte da propedêutica inicial; contudo, a presença de pulsos não deve ser usada de modo isolado para a exclusão da DAP nos pacientes com DM. Mesmo com a avaliação de profissionais experientes, pulsos palpáveis podem estar presentes em membros com isquemia significativa¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Uma revisão sistemática demonstrou que a palpação dos pulsos do pé apresentou sensibilidade de 55% e especificidade de 60% para o diagnóstico de DAP⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... . Portanto, uma avaliação mais objetiva deve ser realizada em todos os pacientes com UPD¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Os testes diagnósticos à beira leito podem perder a precisão devido à neuropatia periférica, calcificação arterial e edema periférico¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Não há ainda um teste ideal e não há um valor de corte definido que exclua a DAP com segurança. Recomenda-se utilizar mais de um teste em paralelo para aumentar a acurácia do diagnóstico¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... . Na maioria dos portadores de UPD, se faz necessário avaliar o formato das ondas pelo Doppler das artérias distais em combinação com a PST e o ITB ou a aferição da PSD e do IDB. Assim, o diagnóstico para DAP é menos provável na presença de ITB 0,9-1,3, IDB ≥ 0,75 e onda Doppler trifásica (classe de recomendação I, nível de evidência C). No entanto, se houver incerteza ou evolução desfavorável, recomenda-se complementar a investigação com exames de imagens¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Testes alternativos que também podem ser úteis na investigação das UPDs incluem: registros de oximetria de pulso (OP); registro do volume de pulso (RVP); fotopletismografia; medição da tensão transcutânea de oxigênio; e pressão de perfusão da pele (PPP)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Índice tornozelo-braquial

A neuropatia periférica (autonômica) associada à calcificação da túnica média (esclerose de Mönckeberg) das artérias distais as torna rígidas e incompressíveis, ou, ainda, pode resultar em um ITB falsamente elevado entre 0,4-1,4. Deve-se suspeitar desse fenômeno quando o ITB se encontra próximo ou dentro da faixa de normalidade, mas está associado a formas de onda monofásicas amortecidas (reconhecidas acusticamente ou visualmente em uma tela). Esses valores falsamente normais de PST e ITB foram relatados como preditores independentes de amputação maior¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . A detecção de uma onda arterial trifásica com um Doppler portátil parece fornecer evidências mais fortes para a ausência de DAP. O ITB (< 0,9) é um teste útil para a detecção de DAP. No entanto, um ITB > 0,9 não exclui a DAP¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... .

O ITB pode ser mais útil para determinar o diagnóstico de DAP em pacientes com pés intactos, mas é um teste menos útil para excluir DAP em pacientes com neuropatia ou ulceração do pé. O teste apresenta sensibilidade e especificidade menores quando há UPD em comparação com pés intactos (sensibilidade de 69,5% versus 80,7%; especificidade 74% versus 91,5%), de modo que não deve ser usado isoladamente para excluir DAP em pacientes UPD⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... .

Pressão sistólica do dedo e índice dedo-braço

As artérias digitais são frequentemente poupadas da extensa calcificação que ocorre nas artérias tibiais, de modo que suas mensurações de fluxo refletem com maior precisão a perfusão do pé em pacientes diabéticos¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . Recomenda-se a mensuração PSD sempre que o PST ou o ITB falsamente elevados forem detectados ou suspeitos, principalmente quando os valores não forem concordantes com a análise acústica ou visual do formato de onda¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... .

A PSD é medida usando um manguito específico colocado ao redor da base do hálux e conectado a um manômetro padrão. Um detector de fluxo Doppler fotopletismográfico ou de onda contínua é então usado para determinar o retorno do fluxo após desinsuflação do manguito¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . A PSD é geralmente 20-40 mmHg menor que a PST. IDB < 0,7 é considerado anormal, e a PSD < 30 mm Hg está associado à isquemia avançada¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . Uma PSD < 50 mmHg tem ótima capacidade diagnóstica em pacientes com UPD, mas uma PSD normal não foi considerada precisa o suficiente para excluir o diagnóstico⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... . A presença de DAP é improvável se o IDB for ≥ 0,75. O IDB e a análise do formato das ondas nas artérias tibiais (medidas no maléolo medial, no dorso do pé e no meio da panturrilha para a artéria fibular) são os testes não invasivos mais úteis para selecionar os pacientes que precisam complementar o diagnóstico por imagem¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Doppler portátil audível: análise

Um estudo de validação identificou a utilidade de um Doppler portátil audível¹⁰⁷107 Alavi A, Sibbald RG, Nabavizadeh R, Valaei F, Coutts P, Mayer D. Audible handheld Doppler ultrasound determines reliable and inexpensive exclusion of significant peripheral arterial disease. Vascular. 2015;23(6):622-9. http://doi.org/10.1177/1708538114568703. PMid:25628222.
http://doi.org/10.1177/1708538114568703... . Esse estudo examinou 200 pacientes e 379 pernas. Todos os pacientes tiveram o ITB e a PSD mensurados em laboratórios vasculares certificados. Os sinais audíveis do Doppler manual foram sensíveis para descartar DAP (98,6% tibial posterior, 97,8% dorsal do pé), mas não específicos para o diagnóstico de DAP (37,5% tibial posterior, 30,19% dorsal do pé). O teste é simples, rápido e pode ser uma alternativa ao ITB. Os resultados do Doppler portátil audível (ITB > 0,9) são identificados como bifásicos ou trifásicos. Se uma onda monofásica ou nenhum som audível for detectado, um Doppler duplex completo do membro deve ser solicitado¹²12 Botros M, Kuhnke J, Embil J, et al. Best practice recommendations for the prevention and management of diabetic foot ulcers. In: Canadian Association of Wound Care, editor. Foundations of best practice for skin and wound management: a supplement of Wound Care Canada. North York, ON: Wounds Canada; 2017. 68 p. .

Pressão transcutânea de oxigênio

A PtcO₂ permite a avalição do componente microvascular, e também pode refletir a perfusão de grandes e pequenos vasos¹⁰⁸108 Lv Y, Yang Z, Xiang L, et al. Lower limb arterial ischemia: an independent risk factor of sudomotor dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Metab Syndr Obes. 2023;16:883-91. http://doi.org/10.2147/DMSO.S402797. PMid:37012930.
http://doi.org/10.2147/DMSO.S402797... . A sensibilidade do PtcO₂ parece ser melhor que a PST (82% versus 67%) em pés intactos¹⁰⁹109 Faglia E, Clerici G, Caminiti M, Quarantiello A, Curci V, Somalvico F. Evaluation of feasibility of ankle pressure and foot oxymetry values for the detection of critical limb ischemia in diabetic patients. Vasc Endovascular Surg. 2010;44(3):184-9. http://doi.org/10.1177/1538574409359430. PMid:20181612.
http://doi.org/10.1177/1538574409359430... . Entretanto, a sensibilidade se reduz tanto para PtcO₂ quanto PST em pacientes com UPD (28% versus 47%, respectivamente), com valores diagnósticos baixos nesses casos¹¹⁰110 Vriens B, D’Abate F, Ozdemir BA, et al. Clinical examination and non- invasive screening tests in the diagnosis of peripheral artery disease in people with diabetes-related foot ulceration. Diabet Med. 2018;35(7):895-902. http://doi.org/10.1111/dme.13634. PMid:29633431.
http://doi.org/10.1111/dme.13634... . No entanto, deve-se notar que a PtcO₂ diminui apenas quando as reduções na perfusão arterial macrovascular são tão críticas que reduzem o suprimento de oxigênio tecidual¹⁰⁸108 Lv Y, Yang Z, Xiang L, et al. Lower limb arterial ischemia: an independent risk factor of sudomotor dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Metab Syndr Obes. 2023;16:883-91. http://doi.org/10.2147/DMSO.S402797. PMid:37012930.
http://doi.org/10.2147/DMSO.S402797... . Esse fenômeno ocorre pelos mecanismos compensatórios microvasculares de hiperemia no membro isquêmico, mantendo uma relação curvilínea entre os valores de PtcO₂ e as pressões locais de perfusão suficiente para manter a oxigenação tecidual normal¹⁰⁸108 Lv Y, Yang Z, Xiang L, et al. Lower limb arterial ischemia: an independent risk factor of sudomotor dysfunction in type 2 diabetes. Diabetes Metab Syndr Obes. 2023;16:883-91. http://doi.org/10.2147/DMSO.S402797. PMid:37012930.
http://doi.org/10.2147/DMSO.S402797... .

Oximetria de pulso

A OP é uma técnica atraente pelo baixo custo e aparelhos disponíveis na maioria dos ambientes de saúde, porém sua aplicabilidade ainda é limitada pela falta de evidência científica para o diagnóstico de DAP em pacientes com UPD. A medida leva em consideração a saturação do dedo do pé < 2% menor que a saturação do dedo ou aumentada em > 2% quando a perna é elevada a 12 polegadas acima do plano horizontal⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... .

De modo geral, ainda não há evidências suficientes para recomendar um único teste à beira do leito para descartar de forma confiável a DAP em um paciente com úlcera no pé. O ITB normal (ou pulsos palpáveis) não pode descartar de forma confiável a DAP. Um segundo teste deve ser realizado, como a avaliação das formas de onda Doppler, possivelmente em combinação com medições de PSD/IDB. A OP pode se tornar uma alternativa atraente se confirmada em estudos futuros⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... . O emprego dos testes a beira leito em pés diabéticos quanto à probabilidade do diagnóstio de DAP estão resumidos abaixo⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
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um ITB < 0,9 pode ser útil para sugerir o diagnóstico de DAP, mas um valor entre 0,9 e 1,3 não exclui DAP, principalmente em pacientes com neuropatia e/ou úlcera no pé;
um IDB > 0,75 torna o diagnóstico de DAP menos provável;
a OP (se a saturação do dedo do pé < 2% for menor que a saturação do dedo ou aumentada em > 2% quando a perna é elevada a 12 polegadas acima do plano horizontal) pode ser útil para sugerir o diagnóstico de DAP ou tornar a DAP menos provável;
a análise do formato de onda das tibiais (trifásicas/monofásicas) pode ser útil no diagnóstico de DAP.

Vários outros testes não invasivos, incluindo fluxometria Doppler a laser, PPP e pletismografia, foram usados para avaliar a perfusão do membro. No entanto, esses testes podem ser influenciados por uma variedade de fatores de confusão e não são usados rotineiramente na maioria dos laboratórios vasculares ao redor do mundo¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Avalição do prognóstico do pé diabético ulcerado isquêmico

Devido à complexidade das lesões arteriais (predomínio infrapoplíteo, calcificação extensa, pouca rede de colaterais e lesões longas), associadas às comorbidades em pacientes com UPD e à literatura escassa, ainda não há nenhuma medida isolada consistente para a previsão da cicatrização¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Os testes diagnósticos, o sistema WifI e o tempo de evolução auxiliam o médico a considerar um estudo arterial mais pormenorizado e a necessidade de revascularização (classe de recomendação I, nível de evidência B). Sobretudo, as decisões sempre devem ser ponderadas com as comorbidades do paciente¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Valores prognósticos dos testes à beira leito.

As medidas de probabilidade maior de cicatrização nos pacientes com DAP e UPD são: pressão de perfusão da pele ≥ 40 mmHg; PSD ≥ 30 mmHg; ou PtcO₂ ≥ 25 mmHg (classe de recomendação I, nível de evidência B). Qualquer um desses achados aumenta a probabilidade de cicatrização em pelo menos 25%¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Já as medidas de baixa probabilidade de cicatrização e risco aumentado de amputação são: PST < 50 mmHg; ITB < 0,5; PSD < 30 mmHg; ou PtcO₂ < 25 mmHg. Apesar de o ITB ter pouco valor no prognóstico da cicatrização, valores abaixo dos mencionados estão associados a um maior risco de amputação. Sugere-se realizar exames de imagem e considerar a revascularização precoce nesses pacientes¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... .

Sistema de classificação WIfI

O sistema WIfI foi gerado a partir do consenso de especialistas e posteriormente validado em populações com diabetes e sem diabetes¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁸¹81 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220- 34.e1-2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003... . Esse sistema de classificação de úlceras, isquemia e infecção do pé (WIfI) auxilia na estimativa do risco de amputação e potencial benefício de revascularização do membro, sendo recomendado pelas diretrizes internacionais¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . A classificação encontra-se pormenorizada no Capítulo 3.

Tempo de evolução

Recomenda-se a realização de exames de imagem e considerar revascularização em todos os pacientes com UPD e DAP, independentemente dos resultados dos testes diagnósticos, caso a úlcera progrida ou não reduza o tamanho em cerca de 50% dentro de 4-6 semanas mesmo com tratamento ideal (controle adequado da infecção, cuidado da ferida e offloading) e não possua outra causa provável de má cicatrização das úlceras (classe de recomendação IIa, nível de evidência C)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Comorbidades

A cicatrização está relacionada à interação do déficit de perfusão com outras características do pé e do paciente, como quantidade de perda de tecido, presença de infecção, carga mecânica sobre a úlcera e comorbidades (por exemplo, insuficiência cardíaca e doença renal terminal). O controle metabólico e infeccioso bem como a estabilidade clínica otimizada são fundamentais para o processo regenerativo¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Exames de imagem e tratamentos urgentes também devem ser considerados em pacientes com DAP (mesmo com níveis de pressão mais elevados) na presença de outros preditores de mau prognóstico, incluindo infecção ou úlcera extensa¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Exames de imagem arterial

A realização de exames de imagem arterial de alta qualidade do membro é imprescindível para determinar o melhor método de revascularização. Informações anatômicas do leito arterial devem ser obtidas para avaliar a presença, a gravidade e a distribuição de estenoses ou oclusões arteriais. O estudo detalhado das artérias infrapoplíteas e dos pés é essencial para os pacientes dom UPD¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Ultrassom duplex colorido

É o exame de escolha para o início da investigação, pelo acesso mais fácil, natureza não invasiva, baixo custo, sem meio de contraste iodado, sem radiação ionizante e pela mobilidade do aparelho¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . Toda a circulação arterial do membro inferior pode ser avaliada diretamente, desde os vasos abdominais até os do pé. Fornece detalhes anatômicos e uma avaliação fisiológica do fluxo sanguíneo. Permite determinar a localização e a extensão da doença bem como informar sobre o volume e a velocidade do fluxo. O envolvimento multissegmentar difuso, calcificação extensa, edema e perda tecidual podem dificultar a qualidade do exame¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . As principais desvantagens do ultrassom duplex colorido se devem à demora para a realização do exame, alta dependência do operador, não produzir um mapa do leito arterial e apresentar limitações para estimar o suprimento arterial colateral¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Angiotomografia computadorizada e angiorressonância nuclear magnética

A angiotomografia computadorizada apresenta alta sensibilidade e especificidade nos segmentos aorto-ilíacos (95% e 96%, respectivamente) e femoro-poplíteo (97% e 94%). A sensibilidade e especificidade caem um pouco para o território infrapoplíteo (95% e 91%), principalmente em casos de calcificação extensa que pode dificultar a avaliação das artérias de menor calibre¹¹¹111 Met R, Bipat S, Legemate DA, Reekers JA, Koelemay MJ. Diagnostic performance of computed tomography angi- ography in peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2009;301(4):415-24. http://doi.org/10.1001/jama.301.4.415. PMid:19176443.
http://doi.org/10.1001/jama.301.4.415... . Outras desvantagens são reações alérgicas, nefropatia induzida por contraste e uso de radiação ionizante¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Uma das principais vantagens da angiorressonância nuclear magnética (ARNM) é o uso de um agente de contraste com baixa nefrotoxicidade (gadolíneo) e não uso de radiação ionizante. As desvantagens incluem a superestimação de estenoses, dificuldade da avaliação de reestenose intra-stent, compatibilidade com dispositivos implantados (marca-passos e desfibriladores), tempos longos de aquisição de imagem e artefatos de imagem. Seu uso é limitado em pacientes com claustrofobia e insuficiência renal grave (clearance da creatinina < 30 mL/min) devido ao risco de desenvolvimento de fibrose nefrogênica sistêmica. Os novos agentes não gadolínicos, como as partículas paramagnéticas ultrapequenas de óxido de ferro, podem ser agentes alternativos e mais seguros em pacientes com função renal comprometida¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Para avalição das doenças arteriais nos vasos da perna/pé, tanto a ATC quanto a ARNM podem não obter imagens completas com resolução suficiente para planejamento terapêutico. Assim, a diretriz internacional publicada em 2019 do Global Vascular Guidelines on the Management of Chronic Limb-threatening Ischemia, endossada pela Society for Vascular Surgery, European Society for Vascular Surgery e World Federation of Vascular Societies, não recomenda a ATC para o estudo detalhado da doença infrapoplítea, que deve ser investigada por arteriografia diagnóstica completa, incluindo o tornozelo e o pé¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Arteriografia digital por subtração

A arteriografia digital por subtração ainda é considerada o padrão-ouro para imagens arteriais, em razão de sua alta resolução espacial, principalmente para o território infrapoplíteo. Tem a vantagem de permitir o tratamento durante o procedimento, mas a desvantagem do uso de contraste iodado e pela característica invasiva com possíveis complicações relacionadas à punção arterial¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . A angiografia com CO₂ pode ser usada em pacientes com alergia ao contraste iodado e em indivíduos com DRC grave. Apresenta qualidade de imagem inferior à angiografia iodada e há degradação progressiva do desempenho da imagem ao longo da perna, mas ainda pode fornecer imagens diagnósticas úteis ou mesmo reduzir o volume de contraste iodado¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . O Fluxograma 3 sumariza o emprego dos exames de imagem nos pacientes com plano de revascularização.

Fluxograma 3
Emprego dos exames de imagem nos pacientes com plano de revascularização. UPD = úlcera em pé diabético; PST = pressão sistólica tornozelo; ITB = índice tornozelo-braquial; PSD = pressão sistólica do dedo; PtcO₂ = pressão transcutânea de oxigênio; WifI: sistema de classificação (W) ferida, (I) isquemia e (FI) infecção do pé. Fonte: Conte et al.¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. , Forsythe et al.⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... e Schaper et al.¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266...

Revascularização do membro

As indicações para o tratamento da DAP em diabéticos são semelhantes aos pacientes não diabéticos: claudicação limitante, dor em repouso e perda tecidual associada a úlceras que não cicatrizam e gangrenas¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. . Entre os pacientes com UPDs isquêmicos, aproximadamente 25% não possuem opções para revascularização, com uma taxa de 25-50% de amputação maior devido à revascularização malsucedida do membro ou não serem candidatos a revascularização¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... ,¹¹²112 Zou J, Zhang W, Chen X, Su W, Yu D. Data mining reveal the association between diabetic foot ulcer and peripheral artery disease. Front Public Health. 2022;10:963426. http://doi.org/10.3389/fpubh.2022.963426. PMid:36062083.
http://doi.org/10.3389/fpubh.2022.963426... . Esses indivíduos são geralmente caracterizados por uma doença arterial multinível, com alto envolvimento das artérias do pé (aproximadamente em 75% dos casos)¹¹²112 Zou J, Zhang W, Chen X, Su W, Yu D. Data mining reveal the association between diabetic foot ulcer and peripheral artery disease. Front Public Health. 2022;10:963426. http://doi.org/10.3389/fpubh.2022.963426. PMid:36062083.
http://doi.org/10.3389/fpubh.2022.963426... . Faglia et al. demonstraram que em pacientes diabéticos com ausência de uma artéria tibial patente no final da angioplastia resultou em uma taxa de amputação de 62%, em comparação com 1,7% em pacientes com pelo menos uma artéria patente para o pé¹¹³113 Faglia E, Clerici G, Clerissi J, et al. When is a technically successful peripheral angioplasty effective in preventing above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischaemia? Diabet Med. 2007;24(8):823-9. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2007.02167.x. PMid:17559430.
http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2007.... .

O objetivo da revascularização é restaurar o fluxo sanguíneo direto para pelo menos uma das artérias do pé, de preferência a artéria que supre a região anatômica da úlcera. A perfusão é o principal parâmetro para cicatrização da UPD, seleção do nível de amputação e salvamento do membro. Ressalta-se que o atraso em mais de 2 semanas desde o diagnóstico da UPD até a revascularização aumenta substancialmente o risco de perda de membro¹¹⁴114 Noronen K, Saarinen E, Alback A, Venermo M. Analysis of the elective treatment process for critical limb lschaemia with tissue loss: diabetic patients require rapid revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(2):206-13. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.023. PMid:27889202.
http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.02... . No entanto, deve-se ponderar a indicação de revascularização para cada caso, pois até 50% dos pacientes com UPD e DAP sem revascularização podem cicatrizar as úlceras¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Com o diagnóstico de DAP estabelecido, a necessidade da revascularização vai se basear no conceito do PLAn, no qual: P – patient risk avalia o risco do paciente, L – limb threat severity, a severidade da ameaça ao membro (classificação WIfI), e An – anatomic pattern of disease, que avalia a extensão da doença arterial segundo a classificação do Global Anatomic Staging System (GLASS). O PLAn auxilia na escolha do tratamento, desde a amputação primária ou revascularização, e serve como ferramenta para ajudar a definir a melhor opção de revascularização (cirurgia aberta ou endovascular)¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Uma revisão sistemática mostrou que a taxa de salvamento de membro varia de 70-90% para os pacientes submetidos à revascularização (seja aberta ou endovascular), com mais de 60% das úlceras cicatrizadas em 1 ano¹¹⁵115 Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Andros G, et al. Effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):136-44. http://doi.org/10.1002/dmrr.2705. PMid:26342204.
http://doi.org/10.1002/dmrr.2705... . Mesmo em pacientes com anatomia arterial desfavorável submetidos a bypass ultradistal ou angioplastia inframaleolar, as taxas de salvamento do membro foram relatadas como 86% e 77% em 1 ano¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... .

As evidências atuais não permitem estabelecer a superioridade de uma técnica sobre a outra (endovascular, aberta ou híbrida). Além disso, não há grandes estudos randomizados abordando os métodos mais apropriados de revascularização especificamente para pacientes com UPD e DAP¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... . As decisões devem levar em consideração os fatores individuais, como distribuição morfológica da doença arterial periférica, disponibilidade de veia autógena, comorbidades e expertise do cirurgião (classe de recomendação I, nível de evidência B)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... .

O estudo Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg (BASIL)¹¹⁶116 Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;366(9501):1925-34. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)67704-5. PMid:16325694.
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(05)677... comparou a intervenção endovascular com a cirurgia aberta. A morbidade perioperatória foi maior com a cirurgia, mas a sobrevida global e livre de amputação em 1 ano foram semelhantes entre os grupos. No entanto, no intervalo de 2 anos, a cirurgia foi associada a um risco menor de amputação e morte. Concluiu-se que a angioplastia deve ser usada primeiro para pacientes com expectativa de vida ≤ 2 anos, e que o bypass é preferível quando o enxerto venoso está disponível. Entretanto, o estudo incluiu uma pequena proporção de pacientes (42%) com DM, sem análise de subgrupo, além de não ser focado para pacientes com úlcera. Portanto, não podemos extrapolar esses achados para os pacientes com UPD e DAP¹¹⁷117 Conte MS. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment for advanced limb ischemia. J Vasc Surg. 2010;51(5, Suppl):69S-75S. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.02.001. PMid:20435263.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.02.001... .

A revascularização não deve ser realizada se não houver uma chance realista de cicatrização da úlcera, ou quando a evolução para amputação for inexorável (classe de recomendação III, nível de evidência C). Os pacientes não candidatos para a revascularização são aqueles com: fragilidade importante; baixa expectativa de vida; estado funcional ruim; acamados; grande área de destruição de tecido que torna o pé funcionalmente inviável; e incapacidade de reabilitação após revascularização. Nesses casos, procede-se a amputação primária ou uma abordagem paliativa que deve ser tomada em conjunto com o paciente e uma equipe multidisciplinar¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. .

Revascularização guiada por angiossomo

Em 1987, Taylor and Palmer¹¹⁸118 Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113-41. http://doi.org/10.1016/0007-1226(87)90185-8. PMid:3567445.
http://doi.org/10.1016/0007-1226(87)9018... propuseram o conceito de angiossoma, no qual uma artéria nutre uma unidade tridimensional de tecido. Os três vasos principais (tibial posterior, fibular e tibial anterior) nutrem áreas específicas da perna e do pé (Figura 6). Dessa forma, visa-se a identificar e revascularizar a artéria que nutre a área específica de perda de tecido (revascularização direta), restaurando o fluxo pulsátil diretamente para a área isquêmica, tornando mais provável a cicatrização. Alternativamente, a terapia não direcionada por angiossoma (revascularização indireta) adota a abordagem do “melhor vaso”, em que a artéria-alvo mais adequada é escolhida, independentemente de estar relacionada à área de perda de tecido, e, portanto, o fluxo sanguíneo é restaurado para a área por colaterais¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... ,¹¹⁹119 Alexandrescu V, Sinatra T, Maufroy C. Current issues and interrogations in angiosome wound targeted revascularization for chronic limb threatening ischemia: a review. World J Cardiovasc Dis. 2019;9(3):168-92. http://doi.org/10.4236/wjcd.2019.93016.
http://doi.org/10.4236/wjcd.2019.93016... .

Figura 6
Ilustração dos angiossomas do pé face anterior e face posterior¹¹⁹119 Alexandrescu V, Sinatra T, Maufroy C. Current issues and interrogations in angiosome wound targeted revascularization for chronic limb threatening ischemia: a review. World J Cardiovasc Dis. 2019;9(3):168-92. http://doi.org/10.4236/wjcd.2019.93016.
http://doi.org/10.4236/wjcd.2019.93016... . (1) Angiossoma comunicante anterior (da artéria fibular); (2) Angiossoma Dorsalis Pedis (da artéria tibial anterior); (3) Angiossoma plantar lateral (da artéria tibial posterior); (4) Angiossoma calcâneo lateral (da artéria fibular); (5) Angiossoma calcâneo medial (da artéria tibial posterior); (6) Angiossoma plantar medial (da artéria tibial posterior).

Como pacientes com DM têm uma pobre rede de circulação colateral e normalmente não possuem um arco pedioso completo ou colaterais da artéria fibular para pé, parece intuitivo que a revascularização dirigida por angiossomas pode ser mais eficaz. Assim, o consenso atual é que a revascularização direcionada ao angiossoma deve ser realizada quando possível (RD) (classe de recomendação IIb, nível de evidência C)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁰¹101 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3279. http://doi.org/10.1002/dmrr.3279. PMid:32176439.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3279... . No entanto, devido à falta de padronização de definições e erros metodológicos, a eficácia científica robusta do conceito angiossômico em pacientes com diabetes é desconhecida¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

A angioplastia bem-sucedida de um ou mais vasos ocluídos não é o mesmo que um procedimento clinicamente bem-sucedido, e, antes de o procedimento terminar, o fluxo sanguíneo para a área da úlcera deve ser avaliado. Se possível, a abertura de múltiplas artérias pode ser útil, desde que pelo menos uma alimente a área isquêmica diretamente¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . A eficácia de um procedimento de revascularização deve ser avaliada preferencialmente com aferições objetivas de perfusão para ser considerada eficaz, tais como: pressão de perfusão cutânea > 40 mmHg; PSD > 30 mmHg; ou PtcO₂ > 25 mmHg. Como a tensão de oxigênio na pele aumenta progressivamente em um período de várias semanas após uma angioplastia transluminal percutânea bem-sucedida, as medições de PtcO₂ devem ser realizadas preferencialmente em pelo menos 1-3 semanas após o procedimento¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

O desbridamento extenso ou a amputação parcial do pé não deve ser realizada até que o membro seja revascularizado em pacientes com isquemia avançada, perda tecidual grave e sem infecção. Já em pacientes com infecção grave, principalmente com síndrome da resposta inflamatória sistêmica, deve-se realizar a drenagem imediata antes da revascularização, a fim de controlar a sepse. Assim que a sepse estiver controlada e o paciente apresente estabilidade clínica, procede-se o estudo arterial e a resvascularização do membro o mais precocemente possível. Após controle infeccioso e restauração do fluxo sanguíneo, realiza-se a cirurgia definitiva para tornar o membro funcional¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . A revascularização é mais uma etapa no tratamento da UPD, e, após o procedimento, deve-se garantir um seguimento multidisciplinar como parte de um plano de cuidados abrangente, que aborde o tratamento imediato de infecção, desbridamento da úlcera, descarga biomecânica, controle glicêmico e tratamento de comorbidades¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Deve-se realizar tratamento intensivo para redução do risco cardiovascular nesses pacientes, incluindo a interrupção do tabagismo, tratamento da hipertensão, controle da glicemia, tratamento com estatina e antiagregante plaquetário em dose baixa¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁵15 Chuter V, Quigley F, Tosenovsky P, et al. Australian guideline on diagnosis and management of peripheral artery disease: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):51. http://doi.org/10.1186/s13047-022-00550-7. PMid:35787293.
http://doi.org/10.1186/s13047-022-00550-... . Young et al. mostraram que a adoção de uma conduta agressiva no manejo de risco cardiovascular reduziu a mortalidade de pacientes com UPD neuroisquêmicos (mortalidade em 5 anos de 58% para 36%, com redução do risco relativo de 38%)¹²⁰120 Young MJ, McCardle JE, Randall LE, Barclay JI. Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995-2008: possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care. 2008;31(11):2143-7. http://doi.org/10.2337/dc08-1242. PMid:18697900.
http://doi.org/10.2337/dc08-1242... . Não há evidências específicas que apoiem o agente antiplaquetário mais apropriado nem a combinação dos novos anticoagulantes (DOAC) em pacientes com DAP e UPD¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . Alguns trabalhos demonstram redução do desfecho cardiovascular em pacientes com DAP em uso do clopidogrel em relação ao ácido acetilsalicílico¹²¹121 CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet. 1996;348(9038):1329-39. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)09457-3. PMid:8918275.
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(96)094... ,¹²²122 Hiatt WR, Fowkes FG, Heizer G, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in symptom- atic peripheral artery disease. N Engl J Med. 2017;376(1):32-40. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1611688. PMid:27959717.
http://doi.org/10.1056/NEJMoa1611688... . Uma metanálise dos estudos COMPASS e VOYAGER demonstrou que a rivaroxabana em dose baixa associada à aspirina foi superior à aspirina utilizada isoladamente na redução dos desfechos cardiovasculares e dos membros, ao custo do aumento relativo de sangramentos maiores não fatais. Conclui-se que a combinação seja benéfica em pacientes com DAP. Entretanto, o número de pacientes diabéticos era limitado (40-47%), poucos tinham membro em risco (2,8-31,8%), nenhuma informação foi fornecida sobre a presença de úlcera no membro e não houve análise de subgrupo voltado para UPD e DAP¹²³123 Anand SS, Hiatt W, Dyal L, et al. Low-dose rivaroxaban and aspirin among patients with peripheral artery disease: a meta-analysis of the COMPASS and VOYAGER trials. Eur J Prev Cardiol. 2022;29(5):e181-9. http://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab128. PMid:34463737.
http://doi.org/10.1093/eurjpc/zwab128... . O Fluxograma 4 resume a abordagem dos pacientes com UPD e DAP, e a Tabela 13 resume as principais recomendações para o manejo dos pacientes diabéticos com DAP.

Fluxograma 4
Resumo da abordagem em pacientes com UPD e DAP. UPD = úlcera em pé diabético; PST = pressão sistólica tornozelo; ITB = índice tornozelo-braquial; PSD = pressão sistólica do dedo; IDB = índice dedo-braquial; PtcO₂ = pressão transcutânea de oxigênio; PPP = pressão de perfusão da pele; WifI: sistema de classificação (W) ferida, (I) isquemia e (FI) infecção; GLASS: sistema de classificação anatômica, em inglês global limb anatomic staging system; PLAn = método de decisão de tomada clínica em três passos – P - patient risk, L - limb threat severity e An - anatomic pattern of disease; IWGDF = “International Working Group on the Diabetic Foot”. Fonte: Conte et al.¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. , Forsythe et al.⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... , Schaper et al.¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... e Chuter et al.¹⁵15 Chuter V, Quigley F, Tosenovsky P, et al. Australian guideline on diagnosis and management of peripheral artery disease: part of the 2021 Australian evidence-based guidelines for diabetes-related foot disease. J Foot Ankle Res. 2022;15(1):51. http://doi.org/10.1186/s13047-022-00550-7. PMid:35787293.
http://doi.org/10.1186/s13047-022-00550-... .

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Tabela 13
Recomendações para o manejo dos pacientes diabéticos com DAP.

CAPÍTULO 5. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE INFECÇÃO NOS PÉS DE PESSOAS COM DIABETES

Introdução

As infecções do pé diabético (IPDs) são as complicações mais frequente que levam à internação no paciente com diabetes, sendo responsável pela maior causa de amputação nesses pacientes¹³⁶136 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJG, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis. 2007;44(4):562-5. http://doi.org/10.1086/511036. PMid:17243061.
http://doi.org/10.1086/511036... ,¹³⁷137 Tan TW, Shih CD, Concha-Moore KC, et al. Disparities in outcomes of patients admitted with diabetic foot infections. PLoS One. 2019;14(2):e0211481. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0211481. PMid:30716108.
http://doi.org/10.1371/journal.pone.0211... . Até 17% dos pacientes portadores de uma UPD infectada evoluem para amputação em 1 ano, enquanto 10% apresentam reinfecção após cicatrização da ferida¹³⁷137 Tan TW, Shih CD, Concha-Moore KC, et al. Disparities in outcomes of patients admitted with diabetic foot infections. PLoS One. 2019;14(2):e0211481. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0211481. PMid:30716108.
http://doi.org/10.1371/journal.pone.0211... . Considerando-se apenas infecções agudas, as taxas de amputação menores necessárias para tratamento podem chegar a 40% dos casos¹³⁸138 Wukich DK, Johnson MJ, Raspovic KM. Limb salvage in severe diabetic foot infection. Foot Ankle Clin. 2022;27(3):655-70. http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.02.004. PMid:36096557.
http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.02.004... . Dessa forma, se faz necessária uma abordagem sistemática e precisa com o intuito de realizar diagnóstico precoce das IPDs, reduzir a morbidade e melhorar os desfechos¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Diagnóstico

A IPD foi definida clinicamente pelo IWGDF como “a presença de manifestação de um processo inflamatório em qualquer tecido abaixo dos maléolos em uma pessoa com diabetes”. A despeito da definição, ressalta-se a possibilidade de ausência de processo inflamatório característico, principalmente nos pacientes com DAP associada. Assim, a avaliação de fatores predisponentes à infecção, como úlcera profunda, recorrente, de longa data ou de etiologia traumática, DRC e alterações da imunidade associadas ao diabetes, pode auxiliar na suspeita diagnóstica¹³⁹139 Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care. 2006;29(6):1288-93. http://doi.org/10.2337/dc05-2425. PMid:16732010.
http://doi.org/10.2337/dc05-2425... ,¹⁴⁰140 Hao D, Hu C, Zhang T, Feng G, Chai J, Li T. Contribution of infection and peripheral artery disease to severity of diabetic foot ulcers in Chinese patients. Int J Clin Pract. 2014;68(9):1161-4. http://doi.org/10.1111/ijcp.12440. PMid:24750557.
http://doi.org/10.1111/ijcp.12440... . Avaliar as alterações de temperatura e edema também pode ser útil no diagnóstico, já que essas estão presentes em processos infecciosos, podendo ser resultado de celulite subjacente ou processos inflamatórios relacionados à artropatia de Charcot¹⁴¹141 Embil JM, Albalawi Z, Bowering K, Trepman E. Foot care. Can J Diabetes. 2018;42(Suppl 1):S222-7. http://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.020. PMid:29650101.
http://doi.org/10.1016/j.jcjd.2017.10.02... .

Apesar de a maioria das IPDs se tratar de infecções superficiais, as infecções profundas têm um potencial devastador à medida que, através das fáscias e tendões dos compartimentos profundos do pé, podem se disseminar de forma ascendente. Nesses casos podem gerar infecções rapidamente progressivas, determinando aumento de pressão dos compartimentos internos com o desenvolvimento de síndrome compartimental e consequente necrose por alteração de perfusão tecidual¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Ao avaliar uma úlcera no pé de um paciente com diabetes, o profissional deve investigar a presença de infecção. A diferenciação clínica entre uma infecção de partes moles, osteoartropatia neuropática diabética e osteomielite é um desafio diagnóstico e exige uma propedêutica detalhada. Dor, febre e marcadores inflamatórios elevados podem ocorrer e se sobrepor em todas essas condições¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... . Nesse momento, deve-se classificá-la de acordo com a IWGDF/IDSA, sistema já validado para utilização na estratificação infecciosa, que, inclusive, encontra-se incluído na escala mais frequentemente utilizada para classificação do pé diabético, o sistema WIfI (classe de recomendação I, nível de evidência B)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹³⁶136 Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJG, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America’s diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis. 2007;44(4):562-5. http://doi.org/10.1086/511036. PMid:17243061.
http://doi.org/10.1086/511036... . As classificações encontram-se detalhadas no Capítulo 3.

Mediante avaliação da gravidade do processo infeccioso, sugere-se considerar internação hospitalar em infecções graves, complexas, com indicação de abordagem cirúrgica, principalmente em pacientes com comorbidades importantes e presença de DAP associada. A avaliação laboratorial complementar pode ser utilizada para determinar parâmetros de gravidade bem como auxiliar o diagnóstico infeccioso no âmbito de um exame físico inconclusivo. Incluída na classificação da IWGDF/ISDA, a leucocitose está associada à gravidade do processo infeccioso. Ademais, estão indicados exames laboratoriais marcadores de infecção, como a velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e dosagem de procalcitonina (classe de recomendação IIb, nível de evidência C). Os dois últimos apresentam maior sensibilidade e elevação mais precoce, enquanto a VHS, quando em valores superiores a 70 mm/h, tem associação à infecção óssea¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Parâmetros adicionais podem ser avaliados para definição da presença de osteomielite nas IPDs. Existem dois preditores clínicos de osteomielite: o tamanho e a profundidade da úlcera e o teste de sondagem óssea – probe to bone test. Uma úlcera profunda com exposição visual óssea tem 100% de especificidade para o diagnóstico de osteomielite, e a sensibilidade é de apenas 32%. A sensibilidade aumenta para 52% quando a área da úlcera é maior que 2 cm, mantendo uma alta especificidade de 92%¹⁴³143 Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical exam- ination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(4):519-27. http://doi.org/10.1086/590011. PMid:18611152.
http://doi.org/10.1086/590011... . O teste de sonda óssea consiste na introdução de uma sonda romba de forma estéril e suave no ferimento, e é positivo quando a sonda atinge o osso ou o espaço articular. Um teste positivo é indicativo de infecção óssea com sensibilidade de 87% e especificidade de 83%¹⁴⁴144 Lam K, Van Asten SAV, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic accuracy of probe to bone to detect osteomyelitis in the diabetic foot: a systematic review. Clin Infect Dis. 2016;63(7):944-8. http://doi.org/10.1093/cid/ciw445. PMid:27369321.
http://doi.org/10.1093/cid/ciw445... . O padrão-ouro para diagnóstico da osteomielite é a biópsia óssea de forma asséptica (via percutânea ou cirúrgica) com cultura ou histologia positiva, sendo essa também a única forma de isolar o patógeno específico causador da infecção para realização do tratamento antibiótico guiado. Apesar de factível, a biópsia óssea deve ser considerada em casos nos quais há possibilidade de resistência, uso de tratamentos anteriores ou falha do tratamento antimicrobiano atual¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... .

Já as culturas de tecidos moles devem ser coletadas de todas as feridas e de forma asséptica (curetagem ou biópsia) para direcionamento do tratamento. Quando obtidas de tecidos profundos com crescimento de patógeno único, podem sugerir etiologia da infecção óssea associada, porém há que se considerar que estudos demonstram correlação da cultura de tecidos moles e óssea em menos de 50% dos casos, chegando em algumas casuísticas até 17,4%¹⁴⁵145 Senneville E, Morant H, Descamps D, et al. Needle puncture and transcutaneous bone biopsy cultures are inconsistent in patients with diabetes and suspected osteomyelitis of the foot. Clin Infect Dis. 2009;48(7):888-93. http://doi.org/10.1086/597263. PMid:19228109.
http://doi.org/10.1086/597263... ,¹⁴⁶146 Dos Santos VP, Alves CAS, Queiroz AB, et al. Is there concordance between bone and tendon cultures in patients with foot tissue loss? J Vasc Bras. 2019;18:e20190063. PMid:31762776. . Por esse motivo, na maioria dos casos é sugerida a coleta de material de forma asséptica, via cirúrgica ou via percutânea, a qual também apresenta resultados fidedignos¹⁴⁷147 Al-Balas H, Metwalli ZA, Nagaraj A, Sada DM. Is fluoroscopy-guided percutaneous bone biopsy of diabetic foot with suspected osteomyelitis worthwhile? A retrospective study. J Diabetes. 2023;15(4):332-7. http://doi.org/10.1111/1753-0407.13377. PMid:36905125.
http://doi.org/10.1111/1753-0407.13377... . Infecções agudas de menor gravidade e sem tratamento anterior podem ser consideradas para tratamento empírico sem coleta de culturas, porém sugere-se realização ou repetição da mesma em face de qualquer evolução desfavorável ou quando a úlcera for submetida a desbridamento cirúrgico (classe de recomendação IIa, nível de evidência C)¹¹11 Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. The management of diabetic foot: a clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):3S-21S. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003. PMid:26804367.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003... ,¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Exames de imagem

A radiografia deve ser a modalidade de imagem inicial para avaliação de pacientes diabéticos com pé ulcerado e suspeita de osteomielite devido ao seu fácil acesso e baixo custo (classe de recomendação I, nível de evidência B)¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... . Uma metanálise encontrou uma sensibilidade de 28% e uma especificidade de 68% para radiografias¹⁴³143 Dinh MT, Abad CL, Safdar N. Diagnostic accuracy of the physical exam- ination and imaging tests for osteomyelitis underlying diabetic foot ulcers: meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47(4):519-27. http://doi.org/10.1086/590011. PMid:18611152.
http://doi.org/10.1086/590011... . Entretanto, quando essa modalidade é combinada com o probe to bone test, a sensibilidade e a especificidade aumentam para 97% e 93%, respectivamente¹⁴⁸148 Senneville É, Lipsky BA, Abbas ZG, et al. Diagnosis of infection in the foot in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3281. http://doi.org/10.1002/dmrr.3281. PMid:32176440.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3281... . Assim, a combinação desses testes deve ser realizada para o diagnóstico inicial.

Alterações radiográficas são aparentes apenas quando ocorre 30-50% de perda óssea, podendo não ser visualizadas nos primeiros 10 dias da infecção¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... . No Quadro 6 estão demonstrados parâmetros que podem ser encontrados na radiografia simples, associados a alterações de partes moles e osteomielite¹⁴⁹149 Aragón-Sánchez J, Lipsky BA, Lázaro-Martínez JL. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: Is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients? Diabet Med. 2011;28(2):191-4. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010.03150.x. PMid:21219428.
http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010.... .

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Quadro 6
Parâmetros radiográficos associados a alterações de partes moles e osteomielite.

A tomografia computadorizada (TC) apresenta alta resolução espacial e fornece avaliação melhor das estruturas ósseas comparativamente à radiografia simples na avaliação de osteomielite. A TC também pode detectar gás e abscessos pequenos ou profundos que são imperceptíveis na radiografia, com sensibilidade de 67% e especificidade de 50% para o diagnóstico de osteomielite¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... .

A ressonância magnética (RNM) continua a ser a principal modalidade anatômica para o diagnóstico de osteomielite em pacientes diabéticos (classe de recomendação I, nível de evidência B). A RNM também demonstra alterações no sinal da medula óssea, que podem se manifestar antes que a lise óssea se torne evidente na radiografia ou na TC¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... . Apresenta uma sensibilidade de 93% e uma especificidade de 75% para o diagnóstico de osteomielite do pé diabético¹⁵⁰150 Lauri C, Tamminga M, Glaudemans A, et al. Detection of osteomyelitis in the diabetic foot by imaging techniques: a systematic review and meta-analysis comparing MRI, white blood cell scintigraphy, and FDG- PET. Diabetes Care. 2017;40(8):1111-20. http://doi.org/10.2337/dc17-0532. PMid:28733376.
http://doi.org/10.2337/dc17-0532... . A RM sem contraste de rotina com T1 sem supressão de gordura, T2 com supressão de gordura e sequências STIR em múltiplos planos ortogonais pode ser diagnóstica para osteomielite. Muitas vezes, o contraste é necessário e pode não ser viável em pacientes diabéticos com DRC¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... .

A substituição da medula óssea por baixo sinal de T1 (mais escuro que o músculo esquelético) é tipicamente associada à osteomielite, que também pode estar associada à perda do sinal normal de T1 cortical devido à lise óssea ou à presença de edema periosteal, aumentando a confiança diagnóstica para osteomielite. O efeito “fantasma” das estruturas ósseas envolvidas na osteomielite também é um sinal útil. Os ossos são imperceptíveis nas sequências ponderadas em T1 pela substituição da medula e perda do córtex, tornando-se prontamente visíveis nas sequências sensíveis a fluídos (sequência T2 com saturação de gordura) ou realçadas por contraste. A substituição da medula óssea contígua a uma úlcera (com ou sem fístula) com edema de partes moles reforça o diagnóstico de osteomielite¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... .

A tomografia por emissão de pósitrons com fluorodeoxiglicose e a cintilografia com leucócitos marcados podem também ser utilizadas para elucidação diagnóstica, porém, por apresentarem disponibilidade mais limitada e maior custo, devem ser reservadas para casos em que não foi possível chegar a uma conclusão com a avaliação inicial¹⁴²142 Abikhzer G, Le H, Israel O. Hybrid imaging of diabetic foot infections. Semin Nucl Med. 2023;53(1):86-97. http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022.08.003. PMid:36089528.
http://doi.org/10.1053/j.semnuclmed.2022... .

Tratamento

O Fluxograma 5 resume o manejo da IPD. A terapia antibiótica empírica deve ser embasada em características de suscetibilidade local dos patógenos bem como levar em conta disponibilidade e interações medicamentosas possíveis. Recomenda-se o tratamento de patógenos virulentos, como Staphylococcus aureus e estreptococos beta-hemolíticos, considerando que patógenos menos virulentos tendem a apresentar-se apenas como contaminantes/colonizadores locais. Adicionalmente, as diretrizes do IWGDF recomendam a inclusão de um antibiótico que seja efetivo contra a Pseudomonas aeruginosa para todos os países de clima tropical, visto sua prevalência de isolamento em culturas realizadas, principalmente quando a lesão tem histórico de contato com meios úmidos¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Fluxograma 5
Abordagem de úlcera infectada do pé diabético.*O capítulo 4 estabelece as condutas para a úlcera de pé diabético na presença de doença arterial periférica. IPD = infecção do pé diabético; DAP = doença arterial periférica. Fonte: Conte et al.¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334. e Schaper et al.¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Em casos mais complexos, deve ser realizada interconsulta com infectologista, com discussão individualizada de cada caso¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . A Tabela 14 sugere combinações de terapia antibiótica empírica de acordo com a gravidade de apresentação da infecção. De acordo com opinião de especialistas, a terapia antibiótica para lesões simples pode ser realizada por 1 a 2 semanas. Pode-se considerar estender o prazo de tratamento até 4 semanas, principalmente em lesões extensas em cicatrização e casos em que haja associação de DAP de maior gravidade, comorbidade associada a retardo na cicatrização da ferida e aumento da taxa de falha no tratamento de infecções (classe de recomendação IIa, nível de evidência C)¹⁵¹151 Waibel FW, Schöni M, Kronberger L, et al. Treatment Failures in diabetic foot osteomyelitis associated with concomitant charcot arthropathy: the role of underlying arteriopathy. Int J Infect Dis. 2022;114:15-20. http://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.10.036. PMid:34715357.
http://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.10.03... . Se houver ausência de resolução após esse período, o assistente deve considerar a possibilidade de falha e reavaliar o tratamento instituído até o momento¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁵¹151 Waibel FW, Schöni M, Kronberger L, et al. Treatment Failures in diabetic foot osteomyelitis associated with concomitant charcot arthropathy: the role of underlying arteriopathy. Int J Infect Dis. 2022;114:15-20. http://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.10.036. PMid:34715357.
http://doi.org/10.1016/j.ijid.2021.10.03... .

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Tabela 14
Sugestão de esquema antibiótico empírico para tratamento das infecções de pé diabético.

O uso de antibióticos tópicos na ferida ou uso indiscriminado de antibióticos sistêmicos/tópicos para prevenção de infecção em úlceras não infectadas não está indicado com o intuito de promover cicatrização. Em um contexto no qual a infecção de ferida não foi confirmada após avaliação pormenorizada, o uso de antibióticos não trouxe benefício e pode induzir resistência bacteriana, suplantando a possibilidade de benefício teórico nesse cenário (classe de recomendação III, nível de evidência B)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

Apesar de existirem casos de infecção leve, boa parte dos casos de IPDs necessitarão de intervenção cirúrgica para sua resolução. Em casos de infecção grave com necrose, presença de abscessos profundos, a avaliação cirúrgica é indispensável e a drenagem/descompressão deve ser idealmente realizada de urgência e na maioria dos casos em até 24 horas¹¹11 Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. The management of diabetic foot: a clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):3S-21S. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003. PMid:26804367.
http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003... . Casos que envolvem urgência, em geral, estão associados à infecção de tecidos moles, sendo rara essa indicação em infecções ósseas isoladas. Em um primeiro momento, o procedimento cirúrgico deve envolver a ressecção de tecidos desvitalizados, infectados, redução da pressão em compartimentos profundos, atentando para manutenção de toda cobertura cutânea que seja viável, mesmo em posições não anatômicas, considerando a possibilidade do seu uso em cirurgias futuras para cobertura após controle infeccioso¹⁵²152 Michelsson O, Tukiainen E. Minor forefoot amputations in patients with diabetic foot ulcers. Foot Ankle Clin. 2022;27(3):671-85. http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.05.003. PMid:36096558.
http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.05.003... .

A despeito de o padrão-ouro para tratamento da osteomielite estar associado à ressecção do segmento ósseo envolvido, há descrição de taxas semelhantes de sucesso no tratamento da osteomielite sem ressecção óssea ou de ressecção óssea conservadora, principalmente quando limitada ao antepé, atingindo em algumas séries taxas de remissão de até 64% em 1 ano¹⁵³153 Nguyen S, Wallard P, Robineau O, et al. Conservative surgical treatment for metatarsal osteomyelitis in diabetic foot: experience of two French centres. Diabetes Metab Res Rev. 2022;38(5):e3534. http://doi.org/10.1002/dmrr.3534. PMid:35486542.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3534... ,¹⁵⁴154 Truong DH, Bedimo R, Malone M, et al. Meta-analysis: outcomes of surgical and medical management of diabetic foot osteomyelitis. Open Forum Infect Dis. 2022;9(9):c407. http://doi.org/10.1093/ofid/ofac407. PMid:36147596.
http://doi.org/10.1093/ofid/ofac407... . O tempo sugerido de tratamento nesses casos é de 6 semanas, observando-se a evolução com melhora idealmente nas primeiras 2-4 semanas (classe de recomendação IIa, nível de evidência B). Caso não haja resolução nesse período, é sugerida a troca de abordagem com realização de biópsia para identificação do patógeno ou ressecção da estrutura envolvida¹⁵⁵155 Tone A, Nguyen S, Devemy F, et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care. 2015;38(2):302-7. http://doi.org/10.2337/dc14-1514. PMid:25414157.
http://doi.org/10.2337/dc14-1514... .

Em casos nos quais foram realizadas ressecções completas da lesão óssea, a terapia antibiótica pôde ser reduzida para alguns dias após ressecção completa, principalmente quando coletados fragmentos de tecido ósseo da margem da ressecção cirúrgica que se mostraram livres de infecção, com culturas negativas. Em caso de culturas positivas da margem de ressecção intraoperatória, a recomendação se mantém em realizar o tratamento por 6 semanas (classe de recomendação IIb, nível de evidência C)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... .

De forma análoga às infecções graves, o tratamento da osteomielite pode ter sua terapia endovenosa modificada para via oral, com atenção à manutenção de um esquema antibiótico com cobertura semelhante e sugerindo-se a dosagem na faixa superior da dosagem terapêutica. O prolongamento além de 6 semanas de tratamento não mostrou benefício⁸⁸88 Bravo-Molina A, Linares-Palomino JP, Vera-Arroyo B, Salmerón-Febres LM, Ros-Díe E. Inter-observer agreement of the Wagner, University of Texas and PEDIS classification systems for the diabetic foot syndrome. Foot Ankle Surg. 2018;24(1):60-4. PMid:29413776. , e a consideração de manutenção de terapia supressiva antibiótica a longo prazo pelo IWGDF deve ser apenas para casos em que há grande quantidade de tecido necrótico ósseo que não seja passível de remoção ou material de síntese ortopédico infectado¹⁵⁵155 Tone A, Nguyen S, Devemy F, et al. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care. 2015;38(2):302-7. http://doi.org/10.2337/dc14-1514. PMid:25414157.
http://doi.org/10.2337/dc14-1514... . Sugere-se seguimento com acompanhamento laboratorial reunindo dosagens seriadas de PCR, VHS e utilização de radiografias simples do pé, considerando-se a cura após 1 ano de acompanhamento¹³⁸138 Wukich DK, Johnson MJ, Raspovic KM. Limb salvage in severe diabetic foot infection. Foot Ankle Clin. 2022;27(3):655-70. http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.02.004. PMid:36096557.
http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.02.004... .

Em relação a terapias adjuvantes para tratamento da infecção, até o momento não há recomendação de boa qualidade para utilização de oxigenioterapia hiperbárica ou tópica, fator estimulador de colônia de granulócitos, antissépticos tópicos⁸⁹89 Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996;35(6):528-31. http://doi.org/10.1016/S1067-2516(96)80125-6. PMid:8986890.
http://doi.org/10.1016/S1067-2516(96)801... , compostos com prata⁹⁰90 Ince P, Abbas ZG, Lutale JK, et al. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care. 2008;31(5):964-7. http://doi.org/10.2337/dc07-2367. PMid:18299441.
http://doi.org/10.2337/dc07-2367... ou terapia por pressão negativa com intuito único de tratamento da infecção do pé diabético (classe de recomendação III, nível de evidência B)¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁵⁶156 Soldevila-Boixader L, Fernández AP, Laguna JM, Uçkay I. Local antibiotics in the treatment of diabetic foot infections: a narrative review. Antibiotics. 2023;12(1):124. http://doi.org/10.3390/antibiotics12010124. PMid:36671326.
http://doi.org/10.3390/antibiotics120101... ,¹⁵⁷157 Lafontaine N, Jolley J, Kyi M, et al. Prospective randomised placebo-controlled trial assessing the efficacy of silver dressings to enhance healing of acute diabetes-related foot ulcers. Diabetologia. 2023;66(4):768-76. http://doi.org/10.1007/s00125-022-05855-7. PMid:36629877.
http://doi.org/10.1007/s00125-022-05855-... . Até o presente momento, os ensaios realizados para essas terapias adjuvantes são considerados de baixa qualidade e não apoiam substancialmente o seu uso, considerando os potenciais efeitos adversos e custos associados a essas terapias¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... . A Tabela 15 resume as principais recomendações para o tratamento da IPD.

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Tabela 15
Resumo das principais recomendações para o tratamento das infecções do pé diabético.

CAPÍTULO 6. ARTROPATIA DE CHARCOT

Introdução

A artropatia de Charcot é uma condição descrita desde 1868 e que permanece com sua fisiopatologia indefinida até o momento. Seu desenvolvimento está associado a condições que causam neuropatia dos membros inferiores, e o diabetes é sua principal causa²¹⁶216 Galhoum AE, Trivedi V, Askar M, et al. Management of ankle charcot neuroarthropathy: a systematic review. J Clin Med. 2021;10(24):5923. http://doi.org/10.3390/jcm10245923. PMid:34945220.
http://doi.org/10.3390/jcm10245923... . Sua incidência na população portadora de DM pode variar de 0,1-13%, chegando até 29% nos pacientes já portadores de neuropatia²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152.
http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... ,²¹⁸218 Cates NK, Wagler EC, Bunka TJ, et al. Charcot reconstruction: outcomes in patients with and without diabetes. J Foot Ankle Surg. 2020;59(6):1229-33. http://doi.org/10.1053/j.jfas.2020.05.019. PMid:32921562.
http://doi.org/10.1053/j.jfas.2020.05.01... . As deformidades resultantes da artropatia de Charcot são causa de distribuição inadequada de pressão no pé, e, consequentemente, causa importante de úlceras dos pés nos pacientes diabéticos²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152.
http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... .

Diagnóstico

Define-se a artropatia de Charcot como uma neuro-osteoartropatia não infecciosa dos ossos e articulações em pacientes com alterações de sensibilidade, levando à destruição da arquitetura do pé²¹⁹219 Güven MF, Karabiber A, Kaynak G, Oğüt T. Conservative and surgical treatment of the chronic Charcot foot and ankle. Diabet Foot Ankle. 2013;4(1):1-10. http://doi.org/10.3402/dfa.v4i0.21177. PMid:23919114.
http://doi.org/10.3402/dfa.v4i0.21177... . Usualmente envolve o médiopé, retropé e tornozelo, e há dois mecanismos descritos para seu desenvolvimento²¹⁶216 Galhoum AE, Trivedi V, Askar M, et al. Management of ankle charcot neuroarthropathy: a systematic review. J Clin Med. 2021;10(24):5923. http://doi.org/10.3390/jcm10245923. PMid:34945220.
http://doi.org/10.3390/jcm10245923... ,²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152.
http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... .A teoria neurovascular explica o desenvolvimento pela disautonomia causada pela neuropatia com aumento da vascularização e estímulo da atividade osteoclástica como causa das deformidades; já a teoria neurotraumática explica o desenvolvimento por múltiplas lesões articulares e ósseas pela ausência da sensibilidade protetora e consequentes cicatrizações não adequadas das lesões com o desenvolvimento da artropatia²¹⁶216 Galhoum AE, Trivedi V, Askar M, et al. Management of ankle charcot neuroarthropathy: a systematic review. J Clin Med. 2021;10(24):5923. http://doi.org/10.3390/jcm10245923. PMid:34945220.
http://doi.org/10.3390/jcm10245923... ,²²⁰220 Hester T, Kavarthapu V. Etiology, epidemiology, and outcomes of managing charcot arthropathy. Foot Ankle Clin. 2022;27(3):583-94. http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.03.002. PMid:36096553.
http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.03.002... .

Apesar de o diagnóstico precoce ser decisivo para a preservação do membro, é retardado por erro em até 79% dos casos, levando a atraso de até 7 meses no diagnóstico²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152.
http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... . Duas apresentações são possíveis, aguda e crônica, e seu diagnóstico ainda é essencialmente clínico. A forma aguda se apresenta com eritema, edema, dor e aumento da temperatura do pé, sendo frequentemente confundida com outras doenças, como celulite, gota, torções ou tromboses venosas profundas. A forma crônica é a mais característica, com perda do arco plantar do pé e lesão descrita como em “mata-borrão”.²²¹221 Yousaf S, Dawe EJC, Saleh A, Gill IR, Wee A. The acute Charcot foot in diabetics: Diagnosis and management. EFORT Open Rev. 2018;3(10):568-73. http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.180003. PMid:30662765.
http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.18000... Em uma apresentação com edema, dor e eritema do pé sem lesões cutâneas evidenciáveis, a hipótese de artropatia de Charcot aguda deve sempre ser considerada (boa prática clínica).

Pode-se realizar a mensuração da temperatura infravermelho da pele na suspeita de artropatia de Charcot com pele íntegra nos locais de maior temperatura do pé ou tornozelo comparando com o membro contralateral no mesmo ponto anatômico (classe de recomendação IIb, nível de evidência C). Um aumento na temperatura da pele de 2° Celsius do pé em comparação com o mesmo local no pé contralateral tem sido usado como limiar para o diagnóstico de artropatia de Charcot ativa²²²222 Jones PJ, Davies MJ, Webb D, Berrington R, Frykberg RG. Contralateral foot temperature monitoring during Charcot immo- bilisation: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(4):e3619. http://doi.org/10.1002/dmrr.3619. PMid:36728905.
http://doi.org/10.1002/dmrr.3619... . Na ausência de outros sinais e sintomas de inflamação (ou seja, vermelhidão e inchaço), um aumento isolado na temperatura do pé pode nem sempre ser indicativo de CNO ativa e deve ser interpretado no contexto de outros achados clínicos²²³223 Macdonald A, Petrova N, Ainarkar S, et al. Thermal symmetry of healthy feet: a precursor to a thermal study of diabetic feet prior to skin breakdown. Physiol Meas. 2017;38(1):33-44. http://doi.org/10.1088/1361-6579/38/1/33. PMid:27941234.
http://doi.org/10.1088/1361-6579/38/1/33... ,²²⁴224 Macdonald A, Petrova N, Ainarker S, et al. Between visit variability of thermal imaging of feet in people attending podiatric clinics with diabetic neuropathy at high risk of developing foot ulcers. Physiol Meas. 2019;40(8):084004. http://doi.org/10.1088/1361-6579/ab36d7. PMid:31362275.
http://doi.org/10.1088/1361-6579/ab36d7... . Embora seja parte essencial da avaliação diagnóstica, a elevação isolada da temperatura da pele do pé não é suficiente para diagnosticar ou descartar doença ativa. Consequentemente, a elevação assimétrica da temperatura é sensível, mas não específica, no diagnóstico de artropatia de Charcot ativa.

Idealmente, radiografias simples bilaterais devem ser realizadas, se possível, para fins de comparação em pacientes com diabetes e suspeita de artropatia de Chacot ativa (classe de recomendação IIa, nível de evidência B). O estudo radiográfico deve incluir projeções anteroposteriores (AP), oblíquas mediais e laterais em uma pessoa com diabetes mellitus e suspeita de neuroosteoartropatia de Charcot ativa. As visualizações do tornozelo e do pé devem incluir as projeções AP e lateral. Idealmente, radiografias em pé (também conhecidas como “sustentação de peso”) devem ser realizadas. Se um paciente não for capaz de suportar peso sobre os pés, as radiografias sem suporte de peso são uma alternativa, mas podem não demonstrar desalinhamentos que são mais aparentes na posição ortostática²²⁵225 De Bruijn J, Hagemeijer NC, Rikken QGH, et al. Lisfranc injury: refined diagnostic methodology using weightbearing and non‐ weightbearing radiographs. Injury. 2022;53(6):2318-25. http://doi.org/10.1016/j.injury.2022.02.040. PMid:35227511.
http://doi.org/10.1016/j.injury.2022.02.... .

Caso a radiografia não apresente alterações, o diagnóstico não deve ser descartado, uma vez que estas alterações não são esperadas no início do processo²²¹221 Yousaf S, Dawe EJC, Saleh A, Gill IR, Wee A. The acute Charcot foot in diabetics: Diagnosis and management. EFORT Open Rev. 2018;3(10):568-73. http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.180003. PMid:30662765.
http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.18000... . A RNM pode ser utilizada para o diagnóstico, porém suas alterações podem não ser diferenciáveis da osteomielite e seus achados devem ser correlacionados com a clínica, exames laboratoriais, biópsias e culturas ósseas²²¹221 Yousaf S, Dawe EJC, Saleh A, Gill IR, Wee A. The acute Charcot foot in diabetics: Diagnosis and management. EFORT Open Rev. 2018;3(10):568-73. http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.180003. PMid:30662765.
http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.18000... . Se a ressonância magnética não está disponível ou é contraindicada, pode-se considerar estudo com cintilografia, tomografia computadorizada (TC) ou SPECT-CT (Single Photon Emission Computerized Tomography) para complementar o diagnóstico de neuro‐osteoartropatia de Charcot ativa²²⁶226 Ahluwalia R, Bilal A, Petrova N, et al. The role of bone scintigraphy with SPECT/CT in the characterization and early diagnosis of stage 0 charcot neuroarthropathy. J Clin Med. 2020;9(12):1-14. http://doi.org/10.3390/jcm9124123. PMid:33371286.
http://doi.org/10.3390/jcm9124123... ,²²⁷227 Fosbøl M, Reving S, Petersen EH, Rossing P, Lajer M, Zerahn B. Three‐phase bone scintigraphy for diagnosis of Charcot neuro- pathic osteoarthropathy in the diabetic foot ‐ does quantitative data improve diagnostic value? Clin Physiol Funct Imaging. 2017;37(1):30-6. http://doi.org/10.1111/cpf.12264. PMid:26147681.
http://doi.org/10.1111/cpf.12264... .

As radiografias sem carga podem não apresentar alterações, e, por esse motivo, a radiografia deve sempre ser solicitada com carga. Caso a radiografia não apresente alterações, o diagnóstico não deve ser descartado, uma vez que as alterações não são esperadas no início do processo⁹⁵95 Stoberock K, Kaschwich M, Nicolay SS, et al. The interrelationship between diabetes mellitus and peripheral arterial disease. Vasa. 2021;50(5):323-30. http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925. PMid:33175668.
http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925... . A RNM pode ser utilizada para o diagnóstico, porém suas alterações podem não ser diferenciáveis da osteomielite e seus achados devem ser correlacionados com a clínica, exames laboratoriais, biópsias e culturas ósseas⁹⁵95 Stoberock K, Kaschwich M, Nicolay SS, et al. The interrelationship between diabetes mellitus and peripheral arterial disease. Vasa. 2021;50(5):323-30. http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925. PMid:33175668.
http://doi.org/10.1024/0301-1526/a000925... .

Marcadores bioquímicos em geral não estão alterados na artropatia de Charcot, porém as dosagens de PCR e VHS podem ser parâmetros utilizados para diagnóstico diferencial de uma lesão por infecção²¹⁶216 Galhoum AE, Trivedi V, Askar M, et al. Management of ankle charcot neuroarthropathy: a systematic review. J Clin Med. 2021;10(24):5923. http://doi.org/10.3390/jcm10245923. PMid:34945220.
http://doi.org/10.3390/jcm10245923... ,²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152.
http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... ,²¹⁹219 Güven MF, Karabiber A, Kaynak G, Oğüt T. Conservative and surgical treatment of the chronic Charcot foot and ankle. Diabet Foot Ankle. 2013;4(1):1-10. http://doi.org/10.3402/dfa.v4i0.21177. PMid:23919114.
http://doi.org/10.3402/dfa.v4i0.21177... . Classicamente, a artropatia de Charcot aguda foi dividida por Eichenholtz em quatro estágios, conforme descrito na Tabela 16²¹⁸218 Cates NK, Wagler EC, Bunka TJ, et al. Charcot reconstruction: outcomes in patients with and without diabetes. J Foot Ankle Surg. 2020;59(6):1229-33. http://doi.org/10.1053/j.jfas.2020.05.019. PMid:32921562.
http://doi.org/10.1053/j.jfas.2020.05.01... .

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Tabela 16
Classificação de Eichenholtz modificada.

Tratamento

Pacientes com artropatia de Charcot devem ser referenciados a um time multidisciplinar para acompanhamento e cuidado. O tratamento inicial baseia-se na retirada da carga no membro e no uso de gesso de contato total, que tem sido realizado com sucesso para tratamento da fase aguda²²⁹229 Christensen TM, Gade-Rasmussen B, Pedersen LW, Hommel E, Holstein PE, Svendsen OL. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications. 2012;26(5):430-4. http://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2012.05.006. PMid:22699112.
http://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2012.0... . A imobilização/descarga na altura do joelho deve ser iniciada imediatamente quando houver suspeita de artropatia de Charcot ativa em uma pessoa com diabetes mellitus e pele intacta (classe de recomendação IIa, nível de evidência C). Demonstrou-se que a detecção precoce, a imobilização e a redução da carga sobre o pé doente minimizam o desenvolvimento da deformidade²³⁰230 Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2005.01677.x. PMid:16401316.
http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2005.... ,²³¹231 Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. The consequences of complacency: managing the effects of unrecognized Charcot feet. Diabet Med. 2011;28(2):195-8. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010.03141.x. PMid:21219429.
http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010.... . Seu uso deve ser realizado por tempo suficiente até a remissão dos sintomas, e os pacientes devem ser acompanhados com radiografias simples seriadas e exame clínico do membro. A diferença de temperatura cutânea entre os membros inferior a 2 °C é relacionada à resolução do processo bem como a consolidação das alterações ósseas nas radiografias²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152.
http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... ,²²⁹229 Christensen TM, Gade-Rasmussen B, Pedersen LW, Hommel E, Holstein PE, Svendsen OL. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications. 2012;26(5):430-4. http://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2012.05.006. PMid:22699112.
http://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2012.0... .

Deve se atentar às contraindicações ao uso de gesso de contato total nos pacientes portadores de úlceras com infecções ativas. A monitorização semanal deve ser realizada com os pacientes em tratamento. Após remissão da fase inicial, estão indicados os calçados adaptados para prevenir recorrência, ulcerações e deformidades (classe de recomendação IIa, nível de evidência C)²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152.
http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... .

O tratamento da fase crônica da artropatia de Charcot pode envolver, além do uso de calçados adaptados, a abordagem cirúrgica. O encaminhamento desses pacientes a um time multidisciplinar com cirurgião ortopédico deve ser considerado para avaliação de possíveis indicações cirúrgicas, no intuito de prevenir ulcerações ou recidivas da doença²³²232 Miller R. NEMISIS: Neuropathic Minimally Invasive Surgeries. Charcot midfoot reconstruction, surgical technique, pearls and pitfalls. Foot Ankle Clin. 2022;27(3):567-81. http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.05.001. PMid:36096552.
http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.05.001... ,²³³233 Milne TE, Rogers JR, Kinnear EM, et al. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Charcot Neuro-Arthropathy: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):30. http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-30. PMid:23898912.
http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-30... . O Fluxograma 6 sugere a abordagem dos pacientes diabéticos com suspeita de artropatia de Charcot, e a Tabela 17 resume as principais recomendações.

Fluxograma 6
Fluxogama proposto para abordagem da artropatia de Charcot. Fonte: Adaptado de Nothern Diabetes Foot Care Network – Active Charcot Foot Guidelines²³³233 Milne TE, Rogers JR, Kinnear EM, et al. Developing an evidence-based clinical pathway for the assessment, diagnosis and management of acute Charcot Neuro-Arthropathy: a systematic review. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):30. http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-30. PMid:23898912.
http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-30... .

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Tabela 17
Recomendações para a artropatia de Charcot.

Como citar: Duarte Junior EG, Lopes CF, Gaio DRF, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular sobre o pé diabético 2023. J Vasc Bras. 2024;23:e20230087. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202300871
Fonte de financiamento: Nenhuma.
O estudo foi realizado na Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), São Paulo, SP, Brasil.
Aprovação do comitê de ética: Não aplicável.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
17 Maio 2024
Data do Fascículo
2024

Histórico

Recebido
22 Maio 2023
Aceito
12 Dez 2023

Este é um artigo publicado em acesso aberto (Open Access) sob a licença Creative Commons Attribution, que permite uso, distribuição e reprodução em qualquer meio, sem restrições desde que o trabalho original seja corretamente citado.

[1] Como citar: Duarte Junior EG, Lopes CF, Gaio DRF, et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular sobre o pé diabético 2023. J Vasc Bras. 2024;23:e20230087. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202300871

[2] Fonte de financiamento: Nenhuma.

[3] O estudo foi realizado na Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV), São Paulo, SP, Brasil.

[4] Aprovação do comitê de ética: Não aplicável.

Classe de recomendação	Definição	Sugestões para utilização
Classe I	Evidência e/ou aceitação geral que o tratamento ou procedimento é benéfico, efetivo e aplicável.	Recomendado/indicado.
Classe II	Conflito de evidência e/ou opiniões divergentes sobre aplicabilidade/eficácia do tratamento ou procedimento.
Classe IIa	Relevância da evidência é a favor da aplicabilidade/eficácia.	Deve ser considerado.
Classe IIb	Aplicabildade/eficácia é menos estabelecida por evidência/opinião.	Pode ser considerado.
Classe III	Evidência e/ou aceitação geral que o tratamento ou procedimento não é efetivo e aplicável e podem causar danos em certos casos.	Não recomendado.

Níveis de evidência.
Nível de evidência A	Múltiplos ensaios clínicos randomizados ou meta-análises de ensaios clínicos randomizados.
Nível de evidência B	Único ensaio clínico randomizado ou grandes estudos não randomizados.
Nível de evidência C	Opinião especialistas e/ou estudos pequenos, retrospectivos ou registros.

Categoria	Risco de ulceração	Características	Frequência
0	Muito baixo	Sem PSP ou DAP	1x ao ano
1	Baixo	PSP ou DAP	1x a cada 6-12 meses
2	Moderado	PSP + DAP ou PSP + deformidade do pé ou DAP + deformidade do pé	1x a cada 3-6 meses
3	Alto	PSP ou DAP e: História de úlcera no pé Amputação prévia DRC terminal	1x a cada 1-3 meses

Estratificação de risco IWGDF 0	Calçados apropriados prontos para o uso.
Estratificação de risco IWGDF 1-3	Calçados apropriados selecionados ou confeccionados.

Recomendações	Classe de recomendação e nível de evidência
1. Examine uma pessoa com diabetes com risco muito baixo de ulceração nos pés anualmente (IWGDF risco 0) para sinais ou sintomas de perda da sensibilidade protetora e doença arterial periférica, para determinar se ela apresenta risco aumentado de ulceração nos pés.	Classe I / nível evidência B²³23 Crawford F, Cezard G, Chappell FM, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess. 2015;19(57):1-210. http://doi.org/10.3310/hta19570. PMid:26211920. http://doi.org/10.3310/hta19570... .
2. Rastreie uma pessoa com diabetes com risco de ulceração nos pés (IWGDF risco 1-3) para: histórico de ulceração no pé ou amputação de membros inferiores; diagnóstico de doença renal em estágio terminal; presença ou progressão de deformidade no pé; limitação de mobilidade articular; calosidade abundante e qualquer sinal pré-ulcerativo no pé.	Classe I / nível evidência B²³23 Crawford F, Cezard G, Chappell FM, et al. A systematic review and individual patient data meta-analysis of prognostic factors for foot ulceration in people with diabetes: the international research collaboration for the prediction of diabetic foot ulcerations (PODUS). Health Technol Assess. 2015;19(57):1-210. http://doi.org/10.3310/hta19570. PMid:26211920. http://doi.org/10.3310/hta19570... .
3. Repita essa triagem uma vez a cada 6-12 meses para aqueles classificados como IWGDF risco 1, uma vez a cada 3-6 meses para IWGDF risco 2 e uma vez a cada 1-3 meses para IWGDF risco 3.	Classe I / nível de evidência C²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .
4. Instrua uma pessoa com diabetes em risco de ulceração nos pés (IWGDF risco 1-3) para proteger seus pés evitando andar apenas com meias e sem sapatos ou com chinelos, seja em ambientes fechados ou ao ar livre. Eduque e incentive o autocuidado.	Classe I / nível de evidência C¹²12 Botros M, Kuhnke J, Embil J, et al. Best practice recommendations for the prevention and management of diabetic foot ulcers. In: Canadian Association of Wound Care, editor. Foundations of best practice for skin and wound management: a supplement of Wound Care Canada. North York, ON: Wounds Canada; 2017. 68 p. .
5. Instrua/incentive/relembre uma pessoa com diabetes em risco de ulceração (IWGDF risco 1-3) a: inspecionar diariamente toda a superfície de ambos os pés e a parte interna dos sapatos que serão calçados; lavar os pés diariamente (com secagem cuidadosa, principalmente entre os dedos); usar hidratantes para hidratar a pele seca; cortar as unhas dos pés em linha reta; e evitar o uso de agentes químicos ou emplastros ou qualquer outra técnica para remover calos ou calosidades.	Classe I / nível evidência B²⁶26 Adiewere P, Gillis RB, Imran Jiwani S, Meal A, Shaw I, Adams GG. A systematic review and meta-analysis of patient education in preventing and reducing the incidence or recurrence of adult diabetes foot ulcers (DFU). Heliyon. 2018;4(5):e00614. http://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e00614. PMid:29872752. http://doi.org/10.1016/j.heliyon.2018.e0... .
6. Considere instruir uma pessoa com diabetes em risco moderado ou alto de ulceração no pé (IWGDF risco 2-3) a automonitorar a temperatura da pele do pé 1x/dia para identificar sinais precoces de inflamação e ajudar a prevenir a úlcera. Se a diferença de temperatura estiver acima do limite entre regiões semelhantes nos dois pés e em dois dias consecutivos, instrua o paciente a reduzir suas atividades de locomoção e consultar um profissional de saúde.	Classe IIb / nível de evidência B²⁷27 Skafjeld A, Iversen MM, Holme I, Ribu L, Hvaal K, Kilhovd BK. A pilot study testing the feasibility of skin temperature monitoring to reduce recurrent foot ulcers in patients with diabetes: a randomized controlled trial. BMC Endocr Disord. 2015;15:55. http://doi.org/10.1186/s12902-015-0054-x. PMid:26452544. http://doi.org/10.1186/s12902-015-0054-x... 28 Wijlens AM, Holloway S, Bus SA, van Netten JJ. An explorative study on the validity of various definitions of a 2·2 °C temperature threshold as warning signal for impending diabetic foot ulceration. Int Wound J. 2017;14(6):1346-51. http://doi.org/10.1111/iwj.12811. PMid:28990362. http://doi.org/10.1111/iwj.12811... -²⁹29 van Netten JJ, Prijs M, van Baal JG, Liu C, van der Heijden F, Bus SA. Diagnostic values for skin temperature assessment to detect diabetes-related foot complications. Diabetes Technol Ther. 2014;16(11):714-21. http://doi.org/10.1089/dia.2014.0052. PMid:25098361. http://doi.org/10.1089/dia.2014.0052... .
7. Instrua uma pessoa com diabetes em risco moderado de ulceração do pé (IWGDF risco 2) ou que teve uma úlcera não plantar cicatrizada (IWGDF risco 3) a usar calçado terapêutico que se adapte ao formato dos pés e que se ajuste adequadamente, para reduzir a pressão plantar e ajudar a prevenir uma úlcera no pé. Quando uma deformidade no pé ou um sinal pré-ulcerativo estiver presente, considere prescrever calçados feitos sob medida, palmilhas ou órteses para os dedos dos pés.	Classe I / nível de evidência B³⁵35 Rizzo L, Tedeschi A, Fallani E, et al. Custom-made orthesis and shoes in a structured follow-up program reduces the incidence of neuropathic ulcers in high-risk diabetic foot patients. Int J Low Extrem Wounds. 2012;11(1):59-64. http://doi.org/10.1177/1534734612438729. PMid:22336901. http://doi.org/10.1177/1534734612438729... ,³⁶36 Lavery LA, LaFontaine J, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides G. Shear-reducing insoles to prevent foot ulceration in high-risk diabetic patients. Adv Skin Wound Care. 2012;25(11):519-24. http://doi.org/10.1097/01.ASW.0000422625.17407.93. PMid:23080240. http://doi.org/10.1097/01.ASW.0000422625... .
7. Considere a prescrição de intervenções ortopédicas, tais como órteses de silicones para os dedos ou dispositivos ortopédicos (semi-) rígidos, para ajudar a reduzir calosidades abundantes em uma pessoa com diabetes que corre risco de ulceração nos pés (IWGDF risco 1-3).	Classe IIa / nível de evidência B³⁷37 Scirè V, Leporati E, Teobaldi I, Nobili LA, Rizzo L, Piaggesi A. Effectiveness and safety of using Podikon digital silicone padding in the primary prevention of neuropathic lesions in the forefoot of diabetic patients. J Am Podiatr Med Assoc. 2009;99(1):28-34. http://doi.org/10.7547/0980028. PMid:19141719. http://doi.org/10.7547/0980028... .
8. Para uma pessoa com diabetes que tem uma úlcera plantar cicatrizada (IWGDF risco 3), prescreva calçado terapêutico que tenha demonstrado efeito na descarga do peso durante a caminhada, para ajudar a prevenir uma úlcera plantar recorrente no pé; além disso, encoraje o paciente a usar esse calçado em todas as ocasiões.	Classe I / nível de evidência B³⁸38 Bus SA, Waaijman R, Arts M, et al. Effect of custom-made footwear on foot ulcer recurrence in diabetes: a multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(12):4109-16. http://doi.org/10.2337/dc13-0996. PMid:24130357. http://doi.org/10.2337/dc13-0996... ,³⁹39 Ulbrecht JS, Hurley T, Mauger DT, Cavanagh PR. Prevention of recurrent foot ulcers with plantar pressure- based in- shoe orthoses: the CareFUL prevention multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2014;37(7):1982-9. http://doi.org/10.2337/dc13-2956. PMid:24760263. http://doi.org/10.2337/dc13-2956... .
9. Forneça tratamento apropriado para qualquer sinal pré-ulcerativo ou calosidade abundante no pé, unhas encravadas e infecções fúngicas, para ajudar a prevenir uma úlcera no pé em uma pessoa com diabetes em risco de ulceração no pé (IWGDF risco 1-3).	Classe I / nível de evidência C.³¹31 Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray H, Boulton AJ. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med. 1992;9(1):55-7. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1992.tb01714.x. PMid:1551311. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1992.... ,³²32 Pitei DL, Foster A, Edmonds M. The effect of regular callus removal on foot pressures. J Foot Ankle Surg. 1999;38(4):251-5. http://doi.org/10.1016/S1067-2516(99)80066-0. PMid:10464719. http://doi.org/10.1016/S1067-2516(99)800...
10. Considere a tenotomia do tendão flexor digital para prevenir ulceração em uma pessoa com diabetes e calosidade abundante ou úlcera no topo ou região distal de um dedo em martelo não rígido e que não cicatrizou com tratamento não cirúrgico.	Classe IIb / nível de evidência C³³33 Rasmussen A, Bjerre-Christensen U, Almdal TP, Holstein P. Percutaneous flexor tenotomy for preventing and treating toe ulcers in people with diabetes mellitus. J Tissue Viability. 2013;22(3):68-73. http://doi.org/10.1016/j.jtv.2013.04.001. PMid:23809991. http://doi.org/10.1016/j.jtv.2013.04.001... ,³⁴34 van Netten JJ, Bril A, van Baal JG. The effect of flexor tenotomy on healing and prevention of neuropathic diabetic foot ulcers on the distal end of the toe. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):3. http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-3. PMid:23347589. http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-3... .
11. Em uma pessoa com diabetes e úlcera plantar do antepé que não cicatrizou com tratamento não cirúrgico, considere o alongamento do tendão de calcâneo, artroplastia da articulação, uni ou panressecção das cabeças metatarsianas, artroplastia da articulação metatarsofalangeana ou osteotomia, para ajudar a prevenir a recorrência de úlcera plantar do antepé, uma vez que a úlcera ativa tenha cicatrizado.	Classe IIb / nível de evidência C⁴⁰40 Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, Strube MJ, Johnson JE. Effect of Achilles tendon lengthening on neuropathic plantar ulcers: a randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(8):1436-45. http://doi.org/10.2106/00004623-200308000-00003. PMid:12925622. http://doi.org/10.2106/00004623-20030800... 41 Armstrong DG, Rosales MA, Gashi A. Efficacy of fifth metatarsal head resection for treatment of chronic diabetic foot ulceration. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(4):353-6. http://doi.org/10.7547/0950353. PMid:16037550. http://doi.org/10.7547/0950353... -⁴²42 Faglia E, Clerici G, Caminiti M, Curci V, Somalvico F. Feasibility and effectiveness of internal pedal amputation of phalanx or metatarsal head in diabetic patients with forefoot osteomyelitis. J Foot Ankle Surg. 2012;51(5):593-8. http://doi.org/10.1053/j.jfas.2012.05.015. PMid:22789486. http://doi.org/10.1053/j.jfas.2012.05.01... .
12. Sugere-se não utilizar a descompressão do nervo, em detrimento dos cuidados considerados como padrão de qualidade de atendimento, para ajudar a prevenir uma úlcera no pé em uma pessoa com diabetes em risco moderado ou alto de ulceração no pé (IWGDF risco 2-3), com dor neuropática.	Classe III / nível de evidência C²²22 Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3269. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269. PMid:32176451. http://doi.org/10.1002/dmrr.3269... .
13. Considere aconselhar uma pessoa com diabetes em risco baixo ou moderado de ulceração nos pés (IWGDF risco 1 ou 2) a realizar exercícios de mobilidade com os pés com o objetivo de reduzir os fatores de risco de ulceração, ou seja, diminuir a pressão plantar e aumentar a amplitude de movimento do pé e do tornozelo com o objetivo de melhorar os sintomas de neuropatia.	Classe IIa / nível de evidência B⁴³43 Melai T, Schaper NC, Ijzerman TH, et al. Lower leg muscle strengthening does not redistribute plantar load in diabetic polyneuropathy: a randomised controlled trial. J Foot Ankle Res. 2013;6(1):41. http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-41. PMid:24138784. http://doi.org/10.1186/1757-1146-6-41... 44 De León Rodriguez D, Allet L, Golay A, et al. Biofeedback can reduce foot pressure to a safe level and without causing new at-risk zones in patients with diabetes and peripheral neuropathy. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(2):139-44. http://doi.org/10.1002/dmrr.2366. PMid:23081857. http://doi.org/10.1002/dmrr.2366... 45 Iunes DH, Rocha CB, Borges NC, Marcon CO, Pereira VM, Carvalho LC. Self-care associated with home exercises in patients with type 2 diabetes mellitus. PLoS One. 2014;9(12):e114151. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0114151. PMid:25479542. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0114... -⁴⁶46 Fayed EE, Badr NM, Mahmoud S, Hakim SA. Exercise therapy improves plantar pressure distribution in patients with diabetic peripheral neuropathy. Int J Pharm Tech Res. 2016;9(5):151-9. .
14. Aconselhe uma pessoa com diabetes (IWGDF risco 1 ou 2) a atividade diária, como caminhada (ou seja, 1.000 passos extras/dia). Aconselhe essa pessoa a usar calçados adequados ao realizar atividades de carga sobre o pé e a monitorar a pele com frequência para sinais pré-ulcerativos ou ruptura da pele.	Classe IIb / nível de evidência B⁴⁷47 Mueller MJ, Tuttle LJ, Lemaster JW, et al. Weight-bearing versus nonweight-bearing exercise for persons with diabetes and peripheral neuropathy: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94(5):829-38. http://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.12.015. PMid:23276801. http://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.12.01... ,⁴⁸48 Kooiman TJM, de Groot M, Hoogenberg K, Krijnen WP, van der Schans CP, Kooy A. Self-tracking of physical activity in people with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Comput Inform Nurs. 2018;36(7):340-9. http://doi.org/10.1097/CIN.0000000000000443. PMid:29742550. http://doi.org/10.1097/CIN.0000000000000... .

Recomendações	Classe de recomendação e nível de evidência
1. Em úlcera neuropática plantar do antepé ou do mediopé, use um dispositivo de alívio da pressão não removível na altura do joelho (gesso de contato total ou botas de descarga de peso pré-fabricadas com adição de gesso ou atadura adesiva ao redor da bota) com um dispositivo de interface para o pé, como a primeira escolha de tratamento de alívio da pressão. Dispositivos não removíveis de descarga do peso oferecem benefícios para a cicatrização de uma UPD por melhor redistribuição da pressão sobre o pé e parte inferior da perna e aderência forçada.	Classe I / nível de evidência A⁵¹51 Oliveira AL, Moore Z. Treatment of the diabetic foot by offloading: a systematic review. J Wound Care. 2015;24(12):560-70. http://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.12.560. PMid:26654736. http://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.12.... ,⁵⁴54 Bus SA, van Netten JJ, Kottink AIR, et al. The efficacy of removable devices to offload and heal neuropathic plantar forefoot ulcers in people with diabetes: a single-blinded multicentre randomised controlled trial. Int Wound J. 2018;15(1):65-74. http://doi.org/10.1111/iwj.12835. PMid:29057609. http://doi.org/10.1111/iwj.12835... 55 Health Quality Ontario. Fibreglass total contact casting, removable cast walkers, and irremovable cast walkers to treat diabetic neuropathic foot ulcers: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017;17(12):1-124. PMid:28989556. 56 Elraiyah T, Prutsky G, Domecq JP, et al. A systematic review and meta-analysis of off- loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):59S-68S.e1-2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006. PMid:26804369. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006... 57 Lewis J, Lipp A. Pressure-relieving interventions for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD002302. http://doi.org/10.1002/14651858.CD002302.pub2. PMid:23440787. http://doi.org/10.1002/14651858.CD002302... -⁵⁸58 Morona JK, Buckley ES, Jones S, Reddin EA, Merlin TL. Comparison of the clinical effectiveness of different off- loading devices for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(3):183-93. http://doi.org/10.1002/dmrr.2386. PMid:23303652. http://doi.org/10.1002/dmrr.2386... .
2. Em ulceras neuropáticas antepé/médiopé use gesso de contato total, ou uma bota de descarga de peso removível, tornando-a irremovível, com a escolha dependente dos recursos disponíveis, habilidades do técnico, preferências do paciente e extensão da deformidade presente no pé.	Classe I / nível de evidência A⁵¹51 Oliveira AL, Moore Z. Treatment of the diabetic foot by offloading: a systematic review. J Wound Care. 2015;24(12):560-70. http://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.12.560. PMid:26654736. http://doi.org/10.12968/jowc.2015.24.12.... ,⁵⁵55 Health Quality Ontario. Fibreglass total contact casting, removable cast walkers, and irremovable cast walkers to treat diabetic neuropathic foot ulcers: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017;17(12):1-124. PMid:28989556.,⁵⁹59 Elraiyah T, Prutsky G, Domecq JP, et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):59S-68S.e1-2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006. PMid:26804369. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006... .
3. Úlcera neuropática plantar do antepé ou mediopé em que um dispositivo de alívio da pressão não removível na altura do joelho é contraindicado ou não tolerado, considere o uso de bota de descarga de peso removível na altura do joelho com um dispositivo de interface para o pé como segunda escolha de tratamento de alívio da pressão para promover a cicatrização da úlcera.	Classe IIb / nível de evidência B⁶⁰60 Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, van Schie CHM, Boulton AJM, Harkless LB. Off-loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care. 2001;24(6):1019-22. http://doi.org/10.2337/diacare.24.6.1019. PMid:11375363. http://doi.org/10.2337/diacare.24.6.1019... ,⁶¹61 Lavery LA, Higgins KR, La Fontaine J, Zamorano RG, Constantinides GP, Kim PJ. Randomised clinical trial to compare total contact casts, healing sandals and a shear-reducing removable boot to heal diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2015;12(6):710-5. http://doi.org/10.1111/iwj.12213. PMid:24618113. http://doi.org/10.1111/iwj.12213... .
4. Úlcera neuropática plantar do antepé ou mediopé em que uma bota de descarga de peso na altura do joelho é contraindicado ou não tolerado, use um dispositivo de alívio da pressão removível na altura do tornozelo como a terceira opção de tratamento para promover a cicatrização da úlcera.	Classe IIa / nível de evidência C⁶²62 Dumont I, Tsirtsikolou D, Lepage M, et al. The Ransart boot: an offloading device for every type of diabetic foot ulcer? EWMA J. 2010;10(2):46-50. 63 Dumont IJ, Lepeut MS, Tsirtsikolou DM, et al. A proof-of-concept study of the effectiveness of a removable device for offloading in patients with neuropathic ulceration of the foot: the Ransart boot. Diabet Med. 2009;26(8):778-82. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2009.02772.x. PMid:19709147. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2009.... 64 Birke JA, Pavich MA, Patout CA Jr, Horswell R. Comparison of forefoot ulcer healing using alternative off-loading methods in patients with diabetes mellitus. Adv Skin Wound Care. 2002;15(5):210-5. http://doi.org/10.1097/00129334-200209000-00006. PMid:12368710. http://doi.org/10.1097/00129334-20020900... 65 Chantelau E, Breuer U, Leisch AC, Tanudjaja T, Reuter M. Outpatient treatment of unilateral diabetic foot ulcers with ‘half shoes’. Diabet Med. 1993;10(3):267-70. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1993.tb00056.x. PMid:8485960. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.1993.... -⁶⁶66 Hissink RJ, Manning HA, van Baal JG. The MABAL shoe, an alternative method in contact casting for the treatment of neuropathic diabetic foot ulcers. Foot Ankle Int. 2000;21(4):320-3. http://doi.org/10.1177/107110070002100408. PMid:10808972. http://doi.org/10.1177/10711007000210040... .
5. Úlcera neuropática plantar no antepé ou mediopé, instrua o não uso de calçado terapêutico pré-fabricado ou calçado convencional, como tratamento de alívio da pressão para promover a cicatrização da úlcera, a menos que nenhum dos dispositivos mencionados acima estejam disponíveis.	Classe IIb / nível de evidência B⁵⁵55 Health Quality Ontario. Fibreglass total contact casting, removable cast walkers, and irremovable cast walkers to treat diabetic neuropathic foot ulcers: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017;17(12):1-124. PMid:28989556.,⁶⁷67 Elraiyah T, Prutsky G, Domecq JP, et al. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):59S, e1-2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006. PMid:26804369. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.006... ,⁶⁸68 Morona JK, Buckley ES, Jones S, Reddin EA, Merlin TL. Comparison of the clinical effectiveness of different off- loading devices for the treatment of neuropathic foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2013;29(3):183-93. http://doi.org/10.1002/dmrr.2386. PMid:23303652. http://doi.org/10.1002/dmrr.2386... .
6. No item 5, considere o uso de espuma feltrada com encaixe apropriado em combinação com o calçado terapêutico pré-fabricado ou calçado convencional como a quarta opção de tratamento de alívio da pressão.	Classe IIb / nível de evidência C⁶⁹69 Birke JA, Pavich MA, Patout CA Jr, Horswell R. Comparison of forefoot ulcer healing using alternative off-loading methods in patients with diabetes mellitus. Adv Skin Wound Care. 2002;15(5):210-5. http://doi.org/10.1097/00129334-200209000-00006. PMid:12368710. http://doi.org/10.1097/00129334-20020900... 70 Nubé VL, Molyneaux L, Bolton T, Clingan T, Palmer E, Yue DK. The use of felt deflective padding in the management of plantar hallux and forefoot ulcers in patients with diabetes. Foot. 2006;16(1):38-43. http://doi.org/10.1016/j.foot.2005.11.005. http://doi.org/10.1016/j.foot.2005.11.00... -⁷¹71 Zimny S, Schatz H, Pfohl U. The effects of applied felted foam on wound healing and healing times in the therapy of neuropathic diabetic foot ulcers. Diabet Med. 2003;20(8):622-5. http://doi.org/10.1046/j.1464-5491.2003.01011.x. PMid:12873288. http://doi.org/10.1046/j.1464-5491.2003.... .
7. Úlcera plantar neuropática do antepé ou do mediopé com infecção ou isquemia leves, considere o uso de um dispositivo de alívio da pressão não removível na altura do joelho para promover a cicatrização da úlcera.	Classe IIb / nível de evidência C⁵⁵55 Health Quality Ontario. Fibreglass total contact casting, removable cast walkers, and irremovable cast walkers to treat diabetic neuropathic foot ulcers: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017;17(12):1-124. PMid:28989556.,⁷²72 Nabuurs-Franssen MH, Huijberts MS, Sleegers R, Schaper NC. Casting of recurrent diabetic foot ulcers: effective and safe? Diabetes Care. 2005;28(6):1493-4. http://doi.org/10.2337/diacare.28.6.1493. PMid:15920076. http://doi.org/10.2337/diacare.28.6.1493... ,⁷³73 Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MS, et al. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care. 2005;28(2):243-7. http://doi.org/10.2337/diacare.28.2.243. PMid:15677773. http://doi.org/10.2337/diacare.28.2.243... .
8. Úlcera neuropática plantar do antepé ou mediopé com infecção e isquemia leves ou com infecção e isquemia moderadas, considere o uso de um dispositivo removível de alívio da pressão na altura do joelho para promover a cicatrização da úlcera.	Classe IIb / nível de evidência C⁷³73 Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MS, et al. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care. 2005;28(2):243-7. http://doi.org/10.2337/diacare.28.2.243. PMid:15677773. http://doi.org/10.2337/diacare.28.2.243... .
9. Úlcera neuropática plantar do antepé ou mediopé com infecção e isquemia moderadas, ou com infecção ou isquemia graves, trate principalmente da infecção e/ou isquemia e considere o uso de um dispositivo removível para alívio da pressão que seja funcional para o paciente.	Classe IIb / nível de evidência C⁵⁵55 Health Quality Ontario. Fibreglass total contact casting, removable cast walkers, and irremovable cast walkers to treat diabetic neuropathic foot ulcers: a health technology assessment. Ont Health Technol Assess Ser. 2017;17(12):1-124. PMid:28989556.,⁷²72 Nabuurs-Franssen MH, Huijberts MS, Sleegers R, Schaper NC. Casting of recurrent diabetic foot ulcers: effective and safe? Diabetes Care. 2005;28(6):1493-4. http://doi.org/10.2337/diacare.28.6.1493. PMid:15920076. http://doi.org/10.2337/diacare.28.6.1493... ,⁷³73 Nabuurs-Franssen MH, Sleegers R, Huijberts MS, et al. Total contact casting of the diabetic foot in daily practice: a prospective follow-up study. Diabetes Care. 2005;28(2):243-7. http://doi.org/10.2337/diacare.28.2.243. PMid:15677773. http://doi.org/10.2337/diacare.28.2.243... .
10. Úlcera neuropática no calcanhar, considere o uso de um dispositivo de alívio da pressão na altura do joelho ou outra intervenção que efetivamente reduza a pressão plantar no calcanhar e que seja tolerada pelo paciente.	Classe IIa / nível de evidência B⁷⁴74 Jeffcoate W, Game F, Turtle-Savage V, et al. Evaluation of the effectiveness and cost- effectiveness of lightweight fibreglass heel casts in the management of ulcers of the heel in diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2017;21(34):1-92. http://doi.org/10.3310/hta21340. PMid:28644115. http://doi.org/10.3310/hta21340... ,⁷⁵75 Ganguly S, Chakraborty K, Mandal PK, et al. A comparative study between total contact casting and conventional dressings in the non-surgical management of diabetic plantar foot ulcers. J Indian Med Assoc. 2008;106(4):237-9, 244. PMid:18828342. .
11. Úlcera não plantar, use um dispositivo removível de alívio da pressão na altura do tornozelo, modificações dos calçados, espaçadores de dedos ou órteses, dependendo do tipo e da localização da úlcera, para promover a cicatrização.	Classe I / nível de evidência B⁷⁴74 Jeffcoate W, Game F, Turtle-Savage V, et al. Evaluation of the effectiveness and cost- effectiveness of lightweight fibreglass heel casts in the management of ulcers of the heel in diabetes: a randomised controlled trial. Health Technol Assess. 2017;21(34):1-92. http://doi.org/10.3310/hta21340. PMid:28644115. http://doi.org/10.3310/hta21340... .

Categoria	Definição	Pontuação
1. Local	Antepé	0
1. Local	Mediopé ou retropé	1
2. Isquemia	Fluxo preservado	0
2. Isquemia	Fluxo ausente	1
3. Neuropatia	Sensibiliade protetora preservada	0
3. Neuropatia	Sensibildiade protetora ausente	1
4. Infecção	Ausente	0
4. Infecção	Presente	1
5. Área	Úlcera < 1 cm²	0
5. Área	Úlcera ≥1 cm²	1
6. Profundidade	Envolvimento de pele e subcutâneo	0
6. Profundidade	Envolvimento de musculo, tendão ou mais profundo	1
Pontuação máxima		6

Quadro clínico	Pontuação PEDIS	Gravidade da infecção
Úlcera sem exsudato ou inflamação.	1	Não infectada
Presença de ≥2 manifestações de inflamação (exsudato ou eritema, 2 Leve dor, calor ou endurecimento), celulite/eritema se estende ≤2 em torno da úlcera e a infecção é superficial limitada à pele ou tecidos subcutâneos; nenhuma outra complicação local ou doença sistêmica.	2	Leve
Sinais de infecção (como acima) em paciente sem toxemia e metabolicamente estável, mas que tem ≥1 das seguintes características: celulite se estendendo >2 cm, estrias linfangíticas disseminadas abaixo da fáscia superficial, abscesso profundo tecidual, gangrena e envolvimento de músculo, tendão, articulação ou osso.	3	Moderada
Infecção em um paciente com toxemia ou instabilidade metabólica (por exemplo, febre, calafrios, taquicardia, hipotensão, confusão, vômito, leucocitose, acidose, hiperglicemia grave ou azotemia).	4	Grave

Pontuação da úlcera	UPD	Gangrena
0	Sem úlcera	Sem gangrena
0	Descrição clínica: dor isquêmica em repouso^* * A dor isquêmica em repouso afeta o antepé e muitas vezes piora com o decúbito, enquanto é aliviada com o membro pendente, com uma duração > 2 semanas e deve estar associado a um ou mais parâmetros hemodinâmicos anormais (ITB <0,4; PST <50 mm Hg; PSD <30 mmHg; PtcO2<30 mm Hg e onda planas ou minimamente pulsáteis de registro de volume de pulso). Fonte: Conte et al.14 e Schaper et al.13 .	Sem gangrena
1	Úlcera pequena e rasa na parte distal da perna ou pé; nenhum osso exposto, a menos que limitado à falange distal.	Sem gangrena
1	Descrição clínica: pequena perda tecidual. Recuperável com amputação digital simples (1 ou 2 dígitos) ou cobertura de pele.	Sem gangrena
2	Úlcera mais profunda com osso, articulação ou tendão exposto; geralmente não envolvendo o calcanhar; úlcera rasa no calcanhar, sem envolvimento do calcâneo.	Gangrena limitada aos dedos
2	Descrição clínica: grande perda de tecido recuperável com múltiplas amputações digitais (≥3) ou transmetatársica padrão com cobertura de pele padrão.	Gangrena limitada aos dedos
3	Úlcera extensa e profunda envolvendo o antepé e/ou mediopé; úlcera profunda em calcanhar ± com envolvimento do calcâneo.	Gangrena extensa envolvendo o antepé ou mediopé; necrose do calcanhar ± envolvimento do calcâneo.
3	Descrição clínica: extensa perda de tecido recuperável apenas com uma reconstrução complexa do pé ou amputação transmetatarsiana não tradicional (Chopart ou Lisfranc); cobertura com retalhos ou manuseio complexo da úlcera devido a grande perda de tecidos moles

Grau	ITB	PSD, PtcO₂
0	≥ 0.8	≥ 60mmHg
1	0.6-0.79	40-59mmHg
2	0.4-0.59	30-39mmHg
3	≤0.39	<30mmHg

SVS	Manifestação clínica da infecção	Grau infecção IDSA/PEDIS
0	Ausência de sinais e sintomas de infecção	Não infectado
1	Infecção presente, definida pela presença de pelo menos dois dos seguintes itens:	Mínimo
	1.Inchaço ou endurecimento local;
	2.Eritema >0,5 a ≤2 cm ao redor da úlcera;
	3.Sensibilidade ou dor local;
	4.Calor local;
	5.Secreção purulenta (secreção espessa, opaca a branca ou sanguinolenta).
	Infecção local envolvendo apenas a pele e o tecido subcutâneo (sem envolvimento de tecidos mais profundos e sem SIRS.
	Excluir outras causas de resposta inflamatória da pele (trauma, gota, neuroosteoartropatia aguda de Charcot, fratura, trombose, estase venosa).
2	Infecção local (descrito acima) com eritema >2 cm ou envolvendo estruturas mais profundas que a pele e tecidos subcutâneos (por exemplo, abscesso, osteomielite, artrite séptica, fasciíte) e sem SIRS.	Moderado
3	Infecção local (descrito acima) com os sinais de SIRS, manifestada por dois ou mais dos seguintes:	Grave^* * A isquemia pode complicar e aumentar a gravidade de qualquer infecção. A infecção sistêmica pode se manifestar com outros achados clínicos, como hipotensão, confusão e vômitos, ou evidência de distúrbios metabólicos, como acidose, hiperglicemia grave e azotemia de início recente. Fonte: Conte et al.14 e Schaper et al.13 .
	1. Temperatura >38 °C ou <36 °C;
	2. Frequência cardíaca >90 batimentos/min;
	3. Frequência respiratória >20 respirações/min ou Paco₂ <32 mm Hg;
	4 Contagem de leucócitos >12.000 ou <4.000 células/mm³ ou 10% de formas imaturas.

Categoria	Definição
1. Perfusão	Grau 1: sem sintomas ou sinais de DAP;
	Grau 2: com sintomas ou sinais de DAP, mas sem isquemia crítica;
	Grau 3: com isquemia crítica.
2. Extensão/tamanho	Medida em centímetros.
3. Profundidade/perda de tecido	Grau 1: úlcera superficial pequena, não penetrante em qualquer estrutura abaixo da derme;
	Grau 2: úlcera profunda, abaixo da derme, comprometendo estruturas do subcutâneo, envolvendo fáscia, músculo e tendão;
	Grau 3: todas as partes do pé comprometidas, incluindo ossos e/ou articulações (exposição óssea, comprometimento ósseo).
4. Infecção	Grau 1: sem sintomas ou sinais de infecção;
	Grau 2: infecção envolvendo a pele e o tecido celular subcutâneo, sem envolvimento dos tecidos profundos e sem SIRS;
	Grau 3: presença de eritema > 2 cm e mais um desses itens: edema, calor local, eritema ou infecção envolvendo estruturas mais profundas como abscesso, osteomielite, artrite séptica, fasciíte. Ausência de SIRS;
	Grau 4: presença de infecção no pé com SIRS:
	1.Temperatura > 38 graus ou < 36 graus;
	2.Frequência cardíaca > 90 batimentos por minuto;
	3.Frequência respiratória > 20 incursões por minuto ou PaCO₂ < 32 mmHg;
	5.Contagem de leucócitos > 12.000/mm ou presença > 10% de formas imaturas de leucócitos.
5. Sensibilidade	Grau 1: não detectada perda de sensibilidade no pé afetado;
	Grau 2: perda da sensibilidade do pé afetado definido por testes objetivos:
	- Teste do monofilamento 10g;
	- Teste de sensibilidade vibratória.

Recomendações	Classe de recomendação e nível de evidência
1. Utilize o sistema SINBAD para classificação da UPD e comunicação entre equipes multidisciplinares na área da saúde.	Classe I / nível de evidência B¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁸⁷87 van Acker K. The choice of diabetic foot ulcer classification in relation to the final outcome. Wounds. 2002;14:16-25. 88 Bravo-Molina A, Linares-Palomino JP, Vera-Arroyo B, Salmerón-Febres LM, Ros-Díe E. Inter-observer agreement of the Wagner, University of Texas and PEDIS classification systems for the diabetic foot syndrome. Foot Ankle Surg. 2018;24(1):60-4. PMid:29413776. 89 Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg. 1996;35(6):528-31. http://doi.org/10.1016/S1067-2516(96)80125-6. PMid:8986890. http://doi.org/10.1016/S1067-2516(96)801... -⁹⁰90 Ince P, Abbas ZG, Lutale JK, et al. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care. 2008;31(5):964-7. http://doi.org/10.2337/dc07-2367. PMid:18299441. http://doi.org/10.2337/dc07-2367...
2. Não use nenhum dos sistemas de classificação disponíveis para oferecer um prognóstico individual para uma pessoa com UPD.	Classe III / nível de evidência C¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266...
3. Use o sistema IWGDF/IDSA ou Wifi na prática clínica para orientar a tomada de decisão.	Classe IIb / nível de evidência B⁸²82 Mathioudakis N, Hicks CW, Canner JK, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system predicts wound healing but not major amputation in patients with diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2017;65(6):1698-705.e1. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123. PMid:28274750. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.12.123... 83 Hicks CW, Canner JK, Karagozlu H, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification system correlates with cost of care for diabetic foot ulcers treated in a multidisciplinary setting. J Vasc Surg. 2018;67(5):1455-62. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.08.090. PMid:29248237. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.08.090... -⁸⁴84 Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N, et al. The Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification independently predicts wound healing in diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2018;68(4):1096-103. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.12.079. PMid:29622357. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.12.079... ,⁹¹91 Monteiro-Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Russell D, Game F. Diabetic foot ulcer classifications: a critical review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3272. PMid:32176449.,⁹²92 Robinson WP, Loretz L, Hanesian C, et al. Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, foot Infection (WIfI) score correlates with the intensity of multimodal limb treatment and patient- centered outcomes in patients with threatened limbs managed in a limb preservation center. J Vasc Surg. 2017;66(2):488-98.e2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063. PMid:28410924. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.01.063...
4. Use o sistema SINBAD para auditoria regional/nacional/internacional que permita comparações entre instituições sobre os resultados das UPDs.	Classe IIa / nível de evidência C⁷⁸78 Monteiro-Soares M, Martins-Mendes D, Vaz-Carneiro A, Dinis-Ribeiro M. Lower-limb amputation following foot ulcers in patients with diabetes: classification systems, external validation and comparative analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2015;31(5):515-29. http://doi.org/10.1002/dmrr.2634. PMid:25529456. http://doi.org/10.1002/dmrr.2634... ,⁸⁰80 Jeon BJ, Choi HJ, Kang JS, Tak MS, Park ES. Comparison of five systems of classification of diabetic foot ulcers and predictive factors for amputation. Int Wound J. 2017;14(3):537-45. http://doi.org/10.1111/iwj.12642. PMid:27723246. http://doi.org/10.1111/iwj.12642...

Recomendações	Classe de recomendação e nível de evidência
1. Investigue anualmente a DAP (anamnese e palpação pulsos) em todos os pacientes com DM, mesmo na ausência de ulceração nos pés.	Boa prática clínica¹²⁴124 Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, et al. The management of diabetic foot: a clinical practice guideline by the Society for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016;63(2, Suppl):3S-21S. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003. PMid:26804367. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.10.003... ,¹²⁵125 Hart T, Milner R, Cifu A. Management of a diabetic foot. JAMA. 2017;318(14):1387-8. http://doi.org/10.1001/jama.2017.11700. PMid:29049573. http://doi.org/10.1001/jama.2017.11700...
2. Complemente a investigação de DAP e UPD com a avalição do formato de onda pelo Doppler em combinação com a PST e ITB ou PSD e IDB. O ITB 0,9-1,3, IDB ≥0,75 e a presença de ondas trifásicas tornam o diagnóstico de DAP menos provável.	Classe I/nível de evidência C¹²⁶126 Wukich DK, Shen W, Raspovic KM, Suder NC, Baril DT, Avgerinos E. Noninvasive arterial testing in patients with diabetes: a guide for foot and ankle surgeons. Foot Ankle Int. 2015;36(12):1391-9. http://doi.org/10.1177/1071100715593888. PMid:26194106. http://doi.org/10.1177/1071100715593888... 127 Tehan PE, Barwick AL, Sebastian M, Chuter VH. Diagnostic accuracy of resting systolic toe pressure for diagnosis of peripheral artery disease in people with and without diabetes: a cross-sectional retrospective case-control study. J Foot Ankle Res. 2017;10(1):58. http://doi.org/10.1186/s13047-017-0236-z. PMid:29270232. http://doi.org/10.1186/s13047-017-0236-z... -¹²⁸128 Barshes NR, Flores E, Belkin M, Kougias P, Armstrong DG, Mills JLS Sr. The accuracy and cost-effectiveness of strategies used to identify peripheral artery disease among patients with diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2016;64(6):1682-90.e3. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.04.056. PMid:27575813. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.04.056...
3. Realize pelo menos um dos seguintes testes diagnósticos em paciente com UPD e DAP: PPP ≥40 mmHg; PSD ≥30 mmHg; ou PtcO₂ ≥25 mmHg. Qualquer um deles aumenta a probabilidade de cicatrização em pelo menos 25%.	Classe I/nível de evidência B⁹⁷97 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(1, Suppl 1):e3277. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277. PMid:32176448. http://doi.org/10.1002/dmrr.3277... ,¹²⁹129 Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, et al. Performance of prognostic markers in the prediction of wound healing or amputation among patients with foot ulcers in diabetes: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3278. http://doi.org/10.1002/dmrr.3278. PMid:32176442. http://doi.org/10.1002/dmrr.3278...
4. Estratifique o risco de amputação e o benefício da revascularização em pacientes com UPD e DAP pelo sistema de classificação WIfI.	Classe I/nível de evidência B¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,⁸¹81 Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG, et al. The Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59(1):220- 34.e1-2. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003. PMid:24126108. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2013.08.003... ,¹¹⁷117 Conte MS. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment for advanced limb ischemia. J Vasc Surg. 2010;51(5, Suppl):69S-75S. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.02.001. PMid:20435263. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2010.02.001...
5. Sempre considere imagens vasculares urgentes e revascularização em UPD quando: 1) PST <50 mmHg, ITB <0,5, PSD <30 mmHg ou PtcO₂ <25 mmHg; 2) úlcera não estiver cicatrizando ou não cicatrizar em 4-6 semanas, apesar do tratamento ideal.	Classe IIa/nível de evidência C¹¹⁴114 Noronen K, Saarinen E, Alback A, Venermo M. Analysis of the elective treatment process for critical limb lschaemia with tissue loss: diabetic patients require rapid revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(2):206-13. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.023. PMid:27889202. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.02... ,¹³⁰130 Elgzyri T, Larsson J, Nyberg P, Thörne J, Eriksson K-F, Apelqvist J. Early revascularization after admittance to a diabetic foot center affects the healing probability of ischemic foot ulcer in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(4):440-6. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.041. PMid:25106090. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.04... ,¹³¹131 Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4- week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003;26(6):1879-82. http://doi.org/10.2337/diacare.26.6.1879. PMid:12766127. http://doi.org/10.2337/diacare.26.6.1879...
6. Não presuma que a microangiopatia diabética é a causa da má cicatrização em pacientes com UPD.	Classe III/nível de evidência C¹¹⁴114 Noronen K, Saarinen E, Alback A, Venermo M. Analysis of the elective treatment process for critical limb lschaemia with tissue loss: diabetic patients require rapid revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(2):206-13. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.023. PMid:27889202. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.02... ,¹³⁰130 Elgzyri T, Larsson J, Nyberg P, Thörne J, Eriksson K-F, Apelqvist J. Early revascularization after admittance to a diabetic foot center affects the healing probability of ischemic foot ulcer in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(4):440-6. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.041. PMid:25106090. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.04... ,¹³¹131 Sheehan P, Jones P, Caselli A, Giurini JM, Veves A. Percent change in wound area of diabetic foot ulcers over a 4- week period is a robust predictor of complete healing in a 12-week prospective trial. Diabetes Care. 2003;26(6):1879-82. http://doi.org/10.2337/diacare.26.6.1879. PMid:12766127. http://doi.org/10.2337/diacare.26.6.1879...
7. Realize o estudo arterial de todo o membro com imagens detalhadas das artérias infrapoplíteas no planejamento cirúrgico com: ultrassom duplex colorido, angiotomografia, angiorressonância ou arteriografia digital.	Classe I/nível de evidência C¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,¹³²132 Schaper NC, Andros G, Apelqvist J, et al. Diagnosis and treatment of peripheral artery disease in diabetic patients with a foot ulcer: a progress report of the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(Suppl 1):218-24. http://doi.org/10.1002/dmrr.2255. PMid:22271741. http://doi.org/10.1002/dmrr.2255...
8. Trata os pacientes com UPD e DAP em caráter de urgência, pois eles apresentam risco alto de perda do membro.	Classe I/nível de evidência B¹¹⁴114 Noronen K, Saarinen E, Alback A, Venermo M. Analysis of the elective treatment process for critical limb lschaemia with tissue loss: diabetic patients require rapid revascularisation. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017;53(2):206-13. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.023. PMid:27889202. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2016.10.02... ,¹¹⁵115 Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Andros G, et al. Effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):136-44. http://doi.org/10.1002/dmrr.2705. PMid:26342204. http://doi.org/10.1002/dmrr.2705...
9. Evite a revascularização quando houver risco-benefício desfavorável para a probabilidade de sucesso do procedimento.	Classe III/nível de evidência C¹³⁰130 Elgzyri T, Larsson J, Nyberg P, Thörne J, Eriksson K-F, Apelqvist J. Early revascularization after admittance to a diabetic foot center affects the healing probability of ischemic foot ulcer in patients with diabetes. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014;48(4):440-6. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.041. PMid:25106090. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2014.06.04... ,¹³³133 Elgzyri T, Larsson J, Thörne J, Eriksson KF, Apelqvist J. Outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients who had no invasive vascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013;46(1):110-7. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.04.013. PMid:23642521. http://doi.org/10.1016/j.ejvs.2013.04.01...
10. Restaure o fluxo sanguíneo direto guiado pelo angiossoma quando possível e realize uma avalição objetiva da perfusão para avaliar a eficácia.	Classe IIb/nível de evidência C¹³⁴134 Stimpson AL, Dilaver N, Bosanquet DC, Ambler GK, Twine CP. Angiosome specific revascularisation: does the evidence support it? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;57(2):311-7. PMid:30172663.,¹³⁵135 Jongsma H, Bekken JA, Akkersdijk GP, Hoeks SE, Verhagen HJ, Fioole B. Angiosome-directed revascularization in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2017;65(4):1208-19.e1. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.10.100. PMid:28342514. http://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.10.100...
11. Escolha o método de revascularização com base em fatores individuais, complexidade anatômica da DAP, disponibilidade de veia autógena, comorbidades do paciente e experiência do serviço.	Classe I/nível de evidência B¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁹⁶96 Aboyans V, Björck M, Brodmann M, et al. Questions and answers on diagnosis and management of patients with Peripheral Arterial Diseases: a companion document of the 2017 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):e35-41. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx499. PMid:29088383. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx499... ,¹¹⁵115 Hinchliffe RJ, Brownrigg JR, Andros G, et al. Effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral artery disease: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(1, Suppl 1):136-44. http://doi.org/10.1002/dmrr.2705. PMid:26342204. http://doi.org/10.1002/dmrr.2705...
12. Certifique-se do seguimento multidisciplinar dos pacientes após a revascularização e promova o tratamento intensivo para redução do risco cardiovascular com DAP e UPD (interrupção do tabagismo, tratamento da hipertensão, controle da glicemia, administração de estatina e antiagregantes plaquetários.	Classe I / nível de evidência B¹³13 Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Hinchliffe RJ, Lipsky BA. Practical Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(Suppl 1):e3266. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266. PMid:32176447. http://doi.org/10.1002/dmrr.3266... ,¹⁴14 Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109.e33. PMid:31182334.,⁹⁶96 Aboyans V, Björck M, Brodmann M, et al. Questions and answers on diagnosis and management of patients with Peripheral Arterial Diseases: a companion document of the 2017 ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Endorsed by: the European Stroke Organisation (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J. 2018;39(9):e35-41. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx499. PMid:29088383. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx499...

Gravidade infecção	Fatores adicionais	Patógenos envolvidos	Sugestão terapia empírica
Leve	Sem fatores	Gram positivo	PSRP, Cefalosporina de 1º geração. Em casos de alergia: Clindamicina, fluoroquinolonas, macrolídeo, doxiciclina.
	Uso de antibióticos recentes	Gram positivo e bacilos gram negativos	Betalactâmicos com inibidor de beta lactamase; S/T; Fluoroquinolonas.
	Risco para MRSA	MRSA	Linezolida, vancomicina, daptomicina.
Moderada ou grave	Sem fatores	Gram positivos e bacilos gram negativos	Betalactamicos com inibidor de beta lactamase.
	Uso de antibióticos recentes	Gram positivos e bacilos gram negativos	Betalactâmicos com inibidor de beta lactamase; Carbapênemicos; (solicitar avaliação de infectologista)
	Úlcera macerada ou clima quente	Gram positivos, bacilos gram negativos, Pseudomonas	Betalactâmicos com inibidor de beta lactamase; PSRP + ceftazidima; PSRP + ciprofloxacino; Carbapenêmicos.
	Membro isquêmico, necrose / gás	Gram positivos, Bacilos gram negativos, Anaeróbios	Betalactâmicos com inibidor de beta lactamase; Carbapênemicos; Cefalosporinas de 2º e 3º geração + clindamicina ou metronidazol.
	Fatores de risco para MRSA	MRSA	Considerar adicionar ou substituir por vancomicina, linezolida, daptomicina.
	Fatores de risco para resistência de bacilos Gram -	ESBL	Carbapenêmicos, fluoroquinolonas, aminoglicosídeos e colistina.

Estágio	Radiografia	Clínica	Tratamento sugerido
0 (pré charcot – prodrômico)	Normal.	Edema, eritema, calor.	Educação ao paciente, radiografias seriadas, descarga com proteção do membro.
1 (desenvolvimento)	Osteopenia, fragmentação, subluxações ou luxações de articulações.	Edema, eritema, calor, alterações ligamentares.	Descarga com proteção e uso de gesso de contato total ou órtese removível até resolução radiográfica dos fragmentos e redução clínica da temperatura.
2 (coalescência)	Absorção de debris, esclerose, fusão de fragmentos grandes.	Redução do edema, eritema e calor.	Uso de gesso de contato total ou outras órteses de proteção para descarga.
3 (reconstrução)	Consolidação da deformidade, anquilose fibrosa, fragmentos ósseos com bordas arredondadas e suaves.	Ausência de edema, eritema, calor, estabilidade da articulação e deformidade fixada.	Calçados adaptados para prevenção de úlceras, considerar encaminhamento ao cirurgião ortopédico para avaliação de correção de deformidades.

Recomendações	Classe de recomendação e nível de evidência
1. Atentar a pacientes diabéticos com fratura dos pés considerando que podem evoluir para artropatia de Charcot.	Boa prática clínica²¹⁶216 Galhoum AE, Trivedi V, Askar M, et al. Management of ankle charcot neuroarthropathy: a systematic review. J Clin Med. 2021;10(24):5923. http://doi.org/10.3390/jcm10245923. PMid:34945220. http://doi.org/10.3390/jcm10245923... ,²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... ,²²⁰220 Hester T, Kavarthapu V. Etiology, epidemiology, and outcomes of managing charcot arthropathy. Foot Ankle Clin. 2022;27(3):583-94. http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.03.002. PMid:36096553. http://doi.org/10.1016/j.fcl.2022.03.002...
2. Sempre considere a possibilidade de artropatia de Charcot aguda como diagnóstico diferencial em pacientes diabéticos com neuropatia periférica que se apresentam com edema, eritema, aumento de temperatura no pé (em relação ao contra lateral) mesmo na ausência de dor.	Boa prática clínica²¹⁷217 Vopat ML, Nentwig MJ, Chong ACM, Agan JL, Shields NN, Yang SY. Initial diagnosis and management for acute charcot neuroarthropathy. Kans J Med. 2018;11(4):114-9. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709. PMid:30937152. http://doi.org/10.17161/kjm.v11i4.8709... ,²²¹221 Yousaf S, Dawe EJC, Saleh A, Gill IR, Wee A. The acute Charcot foot in diabetics: Diagnosis and management. EFORT Open Rev. 2018;3(10):568-73. http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.180003. PMid:30662765. http://doi.org/10.1302/2058-5241.3.18000...
3. Considere mensuração da temperatura infravermelho da pele na suspeita de artropatia de Charcot com pele íntegra nos locais de maior temperatura do pé ou tornozelo comparando com o membro contralateral no mesmo ponto anatómico.	Classe IIb/nível de evidência C²²²222 Jones PJ, Davies MJ, Webb D, Berrington R, Frykberg RG. Contralateral foot temperature monitoring during Charcot immo- bilisation: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2023;39(4):e3619. http://doi.org/10.1002/dmrr.3619. PMid:36728905. http://doi.org/10.1002/dmrr.3619... 223 Macdonald A, Petrova N, Ainarkar S, et al. Thermal symmetry of healthy feet: a precursor to a thermal study of diabetic feet prior to skin breakdown. Physiol Meas. 2017;38(1):33-44. http://doi.org/10.1088/1361-6579/38/1/33. PMid:27941234. http://doi.org/10.1088/1361-6579/38/1/33... -²²⁴224 Macdonald A, Petrova N, Ainarker S, et al. Between visit variability of thermal imaging of feet in people attending podiatric clinics with diabetic neuropathy at high risk of developing foot ulcers. Physiol Meas. 2019;40(8):084004. http://doi.org/10.1088/1361-6579/ab36d7. PMid:31362275. http://doi.org/10.1088/1361-6579/ab36d7...
4. Para diagnóstico da artropatia de Charcot sugerimos realização de radiografia com carga e se mantida a suspeita com radiografia normal, considerar realizar ressonância magnética nuclear.	Classe IIa/nível de evidência B²²⁵225 De Bruijn J, Hagemeijer NC, Rikken QGH, et al. Lisfranc injury: refined diagnostic methodology using weightbearing and non‐ weightbearing radiographs. Injury. 2022;53(6):2318-25. http://doi.org/10.1016/j.injury.2022.02.040. PMid:35227511. http://doi.org/10.1016/j.injury.2022.02.... ,²³⁴234 Chantelau EA, Richter A. The acute diabetic Charcot foot managed on the basis of magnetic resonance imaging: a review of 71 cases. Swiss Med Wkly. 2013;143:w13831. http://doi.org/10.4414/smw.2013.13831. PMid:23897135. http://doi.org/10.4414/smw.2013.13831... 235 Chantelau E-A, Antoniou S, Zweck B, Haage P. Follow up of MRI bone marrow edema in the treated diabetic Charcot foot: a review of patient charts. Diabet Foot Ankle. 2018;9(1):1466611. http://doi.org/10.1080/2000625X.2018.1466611. PMid:29713425. http://doi.org/10.1080/2000625X.2018.146... -²³⁶236 Gooday C, Game F, Woodburn J, et al. A randomised feasibility study of serial magnetic resonance imaging to reduce treatment times in Charcot neuroarthropathy in people with diabetes (CADOM). J Foot Ankle Res. 2023;16(1):2. http://doi.org/10.1186/s13047-023-00601-7. PMid:36703174. http://doi.org/10.1186/s13047-023-00601-...
5. Sugerimos não usar proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimentação (VHS), hemograma, fosfatase alcalina ou outros exames de sangue em uma pessoa com diabetes mellitus e suspeita de neuroosteoartropatia de Charcot ativa com pele intacta para diagnosticar ou excluir a doença.	Classe III/nível de evidência C²³⁷237 Petrova NL, Dew TK, Musto RL, et al. Inflammatory and bone turnover markers in a cross‐sectional and prospective study of acute Charcot osteoarthropathy. Diabet Med. 2015;32(2):267-73. http://doi.org/10.1111/dme.12590. PMid:25251588. http://doi.org/10.1111/dme.12590... 238 Petrova NL, Moniz C, Elias DA, Buxton‐Thomas M, Bates M, Edmonds ME. Is there a systemic inflammatory response in the acute charcot foot? Diabetes Care. 2007;30(4):997-8. http://doi.org/10.2337/dc06-2168. PMid:17392560. http://doi.org/10.2337/dc06-2168... 239 Folestad A, Alund M, Asteberg S, et al. IL‐17 cytokines in bone healing of diabetic Charcot arthropathy patients: a prospective 2 year follow‐up study. J Foot Ankle Res. 2015;8(1):39. http://doi.org/10.1186/s13047-015-0096-3. PMid:26288655. http://doi.org/10.1186/s13047-015-0096-3... 240 Schara K, Stukelj R, Krek JL, et al. A study of extracellular vesicle concentration in active diabetic Charcot neuroarthropathy. Eur J Pharm Sci. 2017;98:58-63. http://doi.org/10.1016/j.ejps.2016.09.009. PMid:27637291. http://doi.org/10.1016/j.ejps.2016.09.00... 241 Hingsammer AM, Bauer D, Renner N, Borbas P, Boeni T, Berli M. Correlation of systemic inflammatory markers with radiographic stages of Charcot osteoarthropathy. Foot Ankle Int. 2016;37(9):924-8. http://doi.org/10.1177/1071100716649173. PMid:27162224. http://doi.org/10.1177/1071100716649173... -²⁴²242 Gough A, Abraha H, Li F, et al. Measurement of markers of osteoclast and osteoblast activity in patients with acute and chronic diabetic Charcot neuroarthropathy. Diabet Med. 1997;14(7):527-31. http://doi.org/10.1002/(SICI)1096-9136(199707)14:7<527::AID-DIA404>3.0.CO;2-Q. PMid:9223389. http://doi.org/10.1002/(SICI)1096-9136(1...
6. Inicie imobilização da perna/descarga de peso na suspeita clínica de artropatia de Charcot enquanto realiza estudos para confirmação.	Classe I/nível de evidência C²²⁹229 Christensen TM, Gade-Rasmussen B, Pedersen LW, Hommel E, Holstein PE, Svendsen OL. Duration of off-loading and recurrence rate in Charcot osteo-arthropathy treated with less restrictive regimen with removable walker. J Diabetes Complications. 2012;26(5):430-4. http://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2012.05.006. PMid:22699112. http://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2012.0... 230 Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2005.01677.x. PMid:16401316. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2005.... -²³¹231 Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. The consequences of complacency: managing the effects of unrecognized Charcot feet. Diabet Med. 2011;28(2):195-8. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010.03141.x. PMid:21219429. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010....
7. Recomendamos o tratamento com o uso dispositivos de descarga de peso preferencialmente não removíveis e caso não seja possível, uso de dispositivos removíveis.	Classe IIa/nível de evidência C²³⁰230 Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med. 2005;22(12):1707-12. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2005.01677.x. PMid:16401316. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2005.... ,²³¹231 Wukich DK, Sung W, Wipf SA, Armstrong DG. The consequences of complacency: managing the effects of unrecognized Charcot feet. Diabet Med. 2011;28(2):195-8. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010.03141.x. PMid:21219429. http://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2010....
8. Pacientes com artropatia de Charcot aguda devem ser seguidos clinicamente semanalmente quanto a temperatura do membro até sua redução (a uma diferença inferior a 2º) e com radiografias seriadas até que não haja novas alterações e consolidação de lesões ósseas.	Classe IIa/nível de evidência C²⁴³243 Moura‐Neto A, Fernandes TD, Zantut‐Wittmann DE, et al. Charcot foot: skin temperature as a good clinical parameter for predicting disease outcome. Diabetes Res Clin Pract. 2012;96(2):e11-4. http://doi.org/10.1016/j.diabres.2011.12.029. PMid:22296852. http://doi.org/10.1016/j.diabres.2011.12... ,²⁴⁴244 Schlossbauer T, Mioc T, Sommerey S, Kessler SB, Reiser MF, Pfeifer KJ. Magnetic resonance imaging in early stage charcot arthrop- athy: correlation of imaging findings and clinical symptoms. Eur J Med Res. 2008;13(9):409-14. PMid:18948232.