Meta-análise Cochrane: teicoplanina versus vancomicina para infecções suspeitas ou confirmadas

Bugano, Diogo Diniz Gomes; Cavalcanti, Alexandre Biasi; Goncalves, Anderson Roman; Almeida, Claudia Salvini de; Silva, Eliézer

doi:10.1590/S1679-45082011AO2020

Diogo Diniz Gomes Bugano

Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil

Alexandre Biasi Cavalcanti Autor correspondente: Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração – HCor – Alexandre Biasi Cavalcanti – Rua Abílio Soares, 250, 12° andar – Paraíso – CEP 04005-909 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: alexbiasi@einstein.br

Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração – HCor, São Paulo (SP), Brasil

Anderson Roman Goncalves

Departamento de Medicina, Universidade da Região de Joinville – UNIVILLE, Joinville (SC), Brasil

Claudia Salvini de Almeida

Departamento de Pediatria, Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo – USP, São Paulo (SP), Brasil

Eliézer Silva

Unidade de Terapia Intensiva, Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE, São Paulo (SP), Brasil

Autor correspondente: Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração – HCor – Alexandre Biasi Cavalcanti – Rua Abílio Soares, 250, 12° andar – Paraíso – CEP 04005-909 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: alexbiasi@einstein.br

Conflitos de interesse: não há

Estudo	n	Faixa etária	Pacientes	Exclusão em caso de lesão renal prévia	Definição de lesão renal prévia	Dose de teicoplanina	Dose de vancomicina	Definição de nefrotoxicidade
Auperin, 1997	67	Crianças	Tumor sólido + neutropenia febril	Sim	Nefropatia crônica grave	10 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	10 mg/kg, 6/6h	Insuficiência renal moderada
Charboneau, 1994	56	Adultos	Infecções graves por Gram-positivo	Sim	Cr > 23 mg/dL	6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depots 1x/dia	24 mg/kg/dia, em 3 ou 4 doses	Aumento na creatinina sérica
Choi, 1992	44	> 15 anos	Malignidades hematológicas + neutropenia febril	Sim	Cr > 1,5 mg/dL ou CrCl < 60 mL/min	400 mg, 2x/dia, por 2 doses, depots 1x/dia	500 mg, 8/8h	NS
Chow, 1993	53	Adultos	Cateter de Hickman + neutropenia febril	Sim	Cr > 2,5 mg/dL	6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depots 1x/dia	14 mg/kg, 2x/dia	Cr > 1,24 mg/dL
Cony-Makhoul, 1990	65	Adultos	Malignidades hematológicas + neutropenia febril	Não	NA	6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depots 1x/dia	15 mg/kg, 2x/dia	NS
Pham Dang, 2001	30	Adultos	Infecção óssea ou articular	Não	NA	400 mg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia, IM	Infusão contínua para obter níveis séricos entre 20 e 30 mg/L	Aumento da creatinina sérica ou anúria
D’Antonio, 2004	154	Adultos	Malignidades hematológicas ou TMO + neutropenia febril	Sim	Cr > 3,0 mg/dL	6 mg/kg 2x/dia, por 2 dias, depois 1x/dia	15 mg/kg, 2x/dia	Toxicidade renal reversível
Figuera, 1996	149	Adultos	Malignidades hematológicas ou TMO + neutropenia febril	Sim	Cr > 2,5 mg/dL	400 mg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	1g, 2x/dia	Cr > 1,5 mg/dL
Fortun, 2001	23	Adultos	endocardite à direita por MRSA	Sim	Cr > 2,5 mg/dL	24 mg/kg, 1x/dia no 1o dia, depois 12 mg/kg, 1x/dia	500 mg, 6/6h	Aumento moderado da creatinina sérica
Hedström, 1995	80	Adultos	Infecção suspeita ou comprovada por Gram-positivo	Sim	CCr < 40 mL/min	400 mg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	1g, 2x/dia	Aumento de creatinina
MM 0-09-1992	242	Adultos	Infecção na corrente sanguínea associada a cateter	Desconhecida	NA	6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	15 mg/kg, 2x/dia	Elevação de 0,5 mg/dL ou mais, se o valor inicial da creatinina sérica < 3 mg/dL, ou elevação de 1 mg/dL, se valor inicial de creatinina > 3 mg/dL
MMD-14-1992	106	Adultos	Bacteremia associada a acesso vascular	Desconhecida	NA	3 esquemas: A) 6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia; B) 6 mg/ kg, 2x/dia, por 9 doses, depois 6-10 mg/kg, 1x/ dia; C) 10 mg/kg, 2x/dia	15 mg/kg, 2x/dia	Elevação de 0,5 mg/dl ou mais, se o valor inicial da creatinina sérica < 3 mg/dl, ou elevação de 1 mg/dl, se valor inicial de creatinina > 3 mg/dl.
MHO-19-1992	132	Adultos	Bacteremia e endocardite	Desconhecida	NA	2 esquemas: A) para Staphylococcus aureus, 30 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia; B) para Streptococcus sp, 6 mg/kg, 1x/dia	15 mg/kg, 2x/dia	Elevação de 0,5 mg/dl ou mais, se o valor inicial da creatinina sérica < 3 mg/dl, ou elevação de 1 mg/dl, se valor inicial de creatinina > 3 mg/dl.
Liu, 1996	45	Adultos	Bacteremia por MRSA	Sim	Cr>2,5 mg/dl	400mg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	500 mg, 6/6h	Aumento na Cr > 50%
Menichetti, 1994	635	Adultos	Malignidades hematológicas + neutropenia febril	Sim	Cr > 1,4 mg/dl	8 mg/kg dose de ataque, depois 6 mg/kg 1x/dia	15 mg/kg, 2x/dia	Aumento de creatinina acima dos valores normais
Neville, 1995	56	Adultos	Infecção suspeita ou comprovada por Gram-positivo	Sim	Cr >1,7 mp/dL	400 mg, 1x/dia (alguns pacientes 200 mg, 1x/dia, depois do 2o dia)	1g,2x/dia	Aumento na Cr > 100%
Nucci, 1998	106	Adultos	TMO + neutropenia febril	Não	NA	6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois Ix/dia	40 mg/kg/dia, em 1h de infusão	Aumento na Cr > 0,5 mg/dL ou diminuição do CrCl > 50%
Rolston, 1994	64	Adultos	Tumor sólido com bacteremia comprovada ou suspeita por Gram-positivo	Sim	Cr>3.0 mg/dL	6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	15 mg/kg, 2x/dia	Aumento na creatinina
Rolston, 1999	240	Adultos	Infecção associada a cateter comprovada ou suspeita por Gram-positivivo	Sim	Cr>3,0 mg/dl	6 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois Ix/dia	15 mg/kg, 2x/dia	Aumento na creatinina
Sidi, 2000	20	Children	Bacteremia por Gram-positivo + neutropenia febril	Não	NA	10 mg/kg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	40 mg/kg/dia, dividido em 3 doses	Aumento na Cr > 0,5 mg/dL
Smith, 1989	72	Adultos	Infecção associada a cateter de Hickman + malignidades hematológicas	Não	NA	Primeiros 11 episódios 400 mg no dia 1, depois 200 mg, 1x/dia; após 800 mg no dia 1, depois 400mg, 1x/dia	1g, 2x/dia	Aumento na Cr > 0,5 mg/dL
Van der Auwera, 1991	74	Adultos	Tumor sólido + infecção suspeita ou comprovada por Gram-positivo	Sim	Cr>2,0 mg/dl	400 mg 1x/dia, nos primeiros 3 dias, depois 200 mg, 1x/dia; após 400mg, 2x/dia no 1o dia, depois 400 mg, 1x/dia	1g, 2x/dia	Aumento na Cr>0,5 mg/dL
Van Laethem, 1988	21	Adultos	Infecção por MRSA	sim	Cr>2,0 mg/dL	400mg, 1x/dia	1g,2x/dia	NS
Vazquez, 1999	76	Adultos	Malignidades hematológicas + neutropenia febril	sim	Cr >1,5 mg/dL	400 mg, 2x/dia, por 3 doses, depois 1x/dia	Conforme níveis séricos	NS

Desfechos	Risco comparativo ilustrativo		Efeito relativo (IC95%)	Número de participantes (estudos)	Qualidade da evidência (GRADE)
	Risco presumido	Risco correspondente
	Controle	Teicoplanina versus vancomicina
Nefrotoxicidade	92 por 1.000	61 por 1.000 (44-83)	RR 0,66 (0,48-0,9)	2.596 (23 estudos)	Moderada
Cura clínica ou melhora	730 por 1.000	752 por 1.000 (715-788)	RR 1,03 (0,98-1,08)	1.703 (20 estudos)	Moderada
Cura microbiológica	850 por 1.000	833 por 1.000 (790-875)	RR 0,98 (0,93-1,03)	914 (16 estudos)	Moderada
Insuficiência renal com necessidade de diálise	Vide comentário	Vide comentário	Não possível de estimar	606 (3)	Vide comentário
Mortalidade	103 por 1.000	105 por 1.000	RR 1,02 (0,79-1,3)	1.565 (16 estudos)	Baixa
Rash cutâneo	60 por 1.000	34 por 1.000 (21-55)	RR 0,57 (0,35-0,92)	1.823 (18 estudos)	Moderada
Total de eventos adversos	184 por 1.000	103 por 1.000	RR 0,56 (0,33-0,95)	880 (11 estudos)	Muito baixa

Banco de dados	Estratégias de busca eletrônica.
Central	Descritor MeSH Teicoplanin, apenas este termo (teicoplanin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (teichomycin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (targocid):ti, ab, kw or (targosid):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (1 OR 2 OR 3 OR 4) Descritor MeSH Vancomycin, apenas este termo Descritor MeSH Vancomycin Resistance, apenas este termo (vancomycin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (diatracin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (vancocin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (vancomicin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (vanco-cell* or vanco-saar):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (lyphocin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (vancamycin):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (vancoled):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (vancococin*):ti, ab, kw em Estudos Clínicos (6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16) (5 AND 17)
MEDLINE	Teicoplanin/ teicoplanin $. tw. teichomycin. tw. targo?id.tw. or/1-4 Vancomycin/ Vancomycin Resistance/ vancomycin$.tw. diatracin$.tw. vancocin$.tw. vancomicin$.tw. (vanco-cell or vanco-saar).tw. lyphocin$.tw. vancamycin$.tw. vancoled$.tw. vanococin$.tw. or/6-16 and/5,17
EMBASE	Teicoplanin/ TEICOPLANIN DERIVATIVE/ teicoplanin$.tw. teichomycin$.tw. targo?id.tw. or/1-5 Vancomycin/ VANCOMYCIN DERIVATIVE/ vancomycin$.tw. diatracin$.tw. vancocin$.tw. vancomicin$.tw. (vanco-cell or vanco-saar).tw. lyphocin$.tw. vancamycin$.tw. vancoled$.tw. vanococin$.tw. or/7-17 and/6,18

Ocultação de alocação

–
Adequada (A): o método de randomização descreveu que não permitiria que o investigador/participante soubesse ou influenciasse o grupo de intervenção antes do participante elegível ser incluído no estudo.
–
Confusa (B): randomização declarada, mas não há nenhuma informação disponível sobre o método utilizado.
–
Inadequada (C): o método de randomização usado, como números alternados de prontuário médico ou envelopes não lacrados; quaisquer informações no estudo que indicassem que os investigadores ou participantes pudessem influenciar o grupo de intervenção.

Mascaramento

–
Mascaramento de investigadores: sim/não/não declarado/confuso ou inadequado (se o estudo foi declarado como duplo-cego, mas o método de mascaramento não foi descrito ou não é compatível com mascaramento).
–
Mascaramento de participantes: sim/não/não declarado/confuso ou inadequado (se o estudo foi declarado como duplo-cego, mas o método de mascaramento não foi descrito ou não é compatível com mascaramento).
–
Mascaramento de avaliadores de desfecho: sim/não/não declarado/confuso ou inadequado (se o estudo foi declarado como duplo-cego, mas o método de mascaramento não foi descrito ou não é compatível com mascaramento).
–
Mascaramento de análise de dados: sim/não/não declarado/confuso ou inadequado (se o estudo foi declarado como duplo-cego, mas o método de mascaramento não foi descrito ou não é compatível com mascaramento). Os itens acima foram considerados como não cegos se o grupo de tratamento pudesse ser identificado em mais de 20% dos participantes, devido a efeitos colaterais do tratamento.

Intenção de tratar

–
Sim: especificamente relatado pelos autores que a análise de intenção de tratar foi realizada se isto foi confirmado na avaliação do estudo.
–
Sim: não declarada, mas confirmada na avaliação do estudo.
–
Não: não relatada e a falta de análise de intenção de tratar foi confirmada na avaliação do estudo (pacientes randomizados não foram incluídos na análise, pois não receberam a intervenção do estudo, saíram do estudo ou não foram incluídos devido à violação do protocolo).
–
Não: declarada, mas não confirmada na avaliação do estudo.
–
Não declarada.

Duração completa do seguimento

Proporções de participantes excluídos ou com perda de seguimento.

Estudo	Ocultação da alocação	Mascaramento			Análise ITT	Exclusão da análise	Unidade de análise
Estudo	Ocultação da alocação	Investigadores	Participantes	Avaliadores de desfecho	Análise ITT	Exclusão da análise	Unidade de análise
Auperin, 1997	Confusa	Confuso	Confuso	Confuso	Sim	3%	Pacientes
Charboneau, 1994	Confusa	Não	Não	Confuso	Não	9%	Pacientes
Choi, 1992	Confusa	Não	Não	Não	Sim	0%	Pacientes
Chow, 1993	Confusa	Sim	Sim	Confuso	Não	6%	Pacientes
Cony-Makhoul, 1990	Confusa	Não	Confuso	Confuso	Não	9%	Episódio de infecção
Pham Dang,2001	Adequada	Não	Não	Confuso	Sim	0%	Pacientes
D’Antonio, 2004	Confusa	Inadequado	Inadequado	Confuso	Não	19%	Pacientes
Figuera, 1996	Confusa	Não	Não	Confuso	Não	15%	Episódio de infecção
Fortun, 2001	Confusa	Não	Não	Não	Não	13%	Pacientes
Hedström, 1995	Confusa	Inadequado	Confuso	Inadequado	Não	40%	Pacientes
MMD-09-1992	Confusa	Sim	Sim	Sim	Não	48%	Pacientes
MMD-14-1992	Confusa	Sim	Sim	Sim	Não	51%	Pacientes
MMD-19-1992	Confusa	Sim	Sim	Sim	Não	51%	Pacientes
Menichetti, 1994	Adequada	Não	Não	Sim	Não	17%	Pacientes
Neville, 1995	Confusa	Não	Não	Não	Não	4%	Episódio de infecção
Nucci, 1998	Confusa	Não	Confuso	Confuso	Não	15%	Pacientes
Rolston, 1994	Adequada	Sim	Sim	Sim	Não	28%	Pacientes
Rolston, 1999	Adequada	Sim	Sim	Sim	Não	48%	Pacientes
Sidi, 2000	Inadequada	Não	Não	Confuso	Sim	0%	Episódio de infecção
Smith, 1989	Confusa	Não	Não	Não	Não	17%	Episódio de infecção
Van der Auwera, 1991	Adequada	Não	Não	Confuso	Sim	4%	Pacientes
Van Laethem, 1988	Confusa	Não	Não	Não	Sim	0%	Pacientes
Vazquez, 1999	Adequada	Confuso	Confuso	Confuso	Sim	0%	Pacientes

Database	Electronic search strategies
Central	MeSH descriptor Teicoplanin, this term only (teicoplanin):ti, ab, kw in Clinical Trials (teichomycin):ti, ab, kw in Clinical Trials (targocid):ti, ab, kw or (targosid): ti, ab, kw in Clinical Trials (1 OR 2 OR 3 OR 4) MeSH descriptor Vancomycin, this term only MeSH descriptor Vancomycin Resistance, this term only (vancomycin):ti, ab, kw in Clinical Trials (diatracin):ti, ab, kw in Clinical Trials (vancocin):ti, ab, kw in Clinical Trials (vancomicin):ti, ab, kw in Clinical Trials (vanco-cell* or vanco-saar):ti, ab, kw in Clinical Trials (lyphocin):ti, ab, kw in Clinical Trials (vancamycin):ti, ab, kw in Clinical Trials (vancoled):ti, ab, kw in Clinical Trials (vancococin*):ti, ab, kw in Clinical Trials (6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16) (5 AND 17)
MEDLINE	Teicoplanin/ teicoplanin$.tw. teichomycin.tw. targo?id.tw. or/1-4 Vancomycin/ Vancomycin Resistance/ vancomycin$.tw. diatracin$.tw. vancocin$.tw. vancomicin$.tw. (vanco-cell or vanco-saar).tw. lyphocin$.tw. vancamycin$.tw. vancoled$.tw. vanococin$.tw. or/6-16 and/5,17
EMBASE	Teicoplanin/ TEICOPLANIN DERIVATIVE/ teicoplanin$.tw. teichomycin$.tw. targo?id.tw. or/1-5 Vancomycin/ VANCOMYCIN DERIVATIVE/ vancomycin$.tw. diatracin$.tw. vancocin$.tw. vancomicin$.tw. (vanco-cell or vanco-saar).tw. lyphocin$.tw. vancamycin$.tw. vancoled$.tw. vanococin$.tw. or/7-17 and/6,18

Allocation concealment

–
Adequate (A): randomization method described it would not allow investigator/participant to know or influence intervention group before eligible participant entered in the study.
–
Unclear (B): randomization stated but no information on method used is available.
–
Inadequate (C): method of randomization used, such as alternate medical record numbers or unsealed envelopes; any information in the study that indicated that investigators or participants could influence intervention group.

Blinding

–
Blinding of investigators: yes/no/not stated/unclear or inadequate (if the study was described as double blind, but the method of blinding was not described or is not compatible with blinding).
–
Blinding of participants: yes/no/not stated/unclear or inadequate (if the study was described as double blind, but the method of blinding was not described or is not compatible with blinding).
–
Blinding of outcome assessors: yes/no/not stated/unclear or inadequate (if the study was described as double blind, but the method of blinding was not described or is not compatible with blinding).
–
Blinding of data analysis: yes/no/not stated/unclear or inadequate (if the study was described as double blind, but the method of blinding was not described or is not compatible with blinding). The above were considered not blinded if the treatment group can be identified in > 20% of participants because of the side effects of treatment.

Intention-to-treat

–
Yes: specifically reported by authors that intention
–
to
–
treat analysis was undertaken and this was confirmed on study assessment.
–
Yes: not stated but confirmed on study assessment.
–
No: not reported and lack of intention
–
to
–
treat analysis confirmed on study assessment (randomized patients were not included in the analysis because they did not receive the study intervention, they withdrew from the study or were not included because of protocol violation).
–
No: stated but not confirmed upon study assessment.
–
Not stated.

Completeness of follow-up

Proportions of participants excluded or lost to follow-up.

Study	Allocation concealment	Blinding			ITT analysis	Exclusion from analysis	Unit of analysis
Study	Allocation concealment	Investigators	Participants	Outcome assessors	ITT analysis	Exclusion from analysis	Unit of analysis
Auperin, 1997	Unclear	Unclear	Unclear	Unclear	Yes	3%	Patients
Charboneau, 1994	Unclear	No	No	Unclear	No	9%	Patients
Choi, 1992	Unclear	No	No	No	Yes	0%	Patients
Chow, 1993	Unclear	Yes	Yes	Unclear	No	6%	Patients
Cony-Makhoul, 1990	Unclear	No	No	Unclear	No	9%	Infection episode
Pham Dang, 2001	Adequate	No	No	Unclear	Yes	0%	Patients
D’Antonio, 2004	Unclear	Inadequate	Inadequate	Unclear	No	19%	Patients
Figuera, 1996	Unclear	No	No	Unclear	No	15%	Infection episode
Fortun, 2001	Unclear	No	No	No	No	13%	Patients
Hedström, 1995	Unclear	Inadequate	Unclear	Inadequate	No	40%	Patients
MMD-09-1992	Unclear	Yes	Yes	Yes	No	48%	Patients
MMD-14-1992	Unclear	Yes	Yes	Yes	No	51%	Patients
MMD-19-1992	Unclear	Yes	Yes	Yes	No	51%	Patients
Menichetti, 1994	Adequate	No	No	Yes	No	17%	Patients
Neville, 1995	Unclear	No	No	No	No	4%	Infection episode
Nucci, 1998	Unclear	No	Unclear	Unclear	No	15%	Patients
Rolston, 1994	Adequate	Yes	Yes	Yes	No	28%	Patients
Rolston, 1999	Adequate	Yes	Yes	Yes	No	48%	Patients
Sidi, 2000	Inadequate	No	No	Unclear	Yes	0%	Infection episode
Smith, 1989	Unclear	No	No	No	No	17%	Infection episode
Van der Auwera, 1991	Adequate	No	No	Unclear	Yes	4%	Patients
Van Laethem, 1988	Unclear	No	No	No	Yes	0%	Patients
Vazquez, 1999	Adequate	Unclear	Unclear	Unclear	Yes	0%	Patients

[1] Autor correspondente: Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração – HCor – Alexandre Biasi Cavalcanti – Rua Abílio Soares, 250, 12° andar – Paraíso – CEP 04005-909 – São Paulo (SP), Brasil – E-mail: alexbiasi@einstein.br

Brasil

Brasil

Meta-análise Cochrane: teicoplanina versus vancomicina para infecções suspeitas ou confirmadas

RESUMO

Objetivo:

Métodos: Fontes de dados:

Critérios de inclusão:

Extração de dados:

Resultados:

Limitações:

Conclusões: