RESUMO

Este estudo teve por objetivo avaliar o impacto do treinamento físico sobre o desempenho físico em pacientes com dermatomiosite e polimiosite. Para tanto, uma revisão sistemática e metanálise foi conduzida de acordo com as diretrizes do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). A pesquisa bibliográfica foi realizada nas seguintes bases de dados: PubMed/MEDLINE e Web of Science, utilizando combinações das seguintes palavras-chave em inglês: dermatomyositis OR polymyositis OR myositis AND exercise OR physical exercise OR physical therapy OR aerobic exercise OR endurance exercise OR resistance exercise. Foram incluídos estudos que atenderam aos seguintes critérios: (1) os participantes apresentavam diagnóstico de dermatomiosite ou polimiosite; (2) os pacientes foram submetidos a um protocolo de treinamento físico; (3) o desempenho físico foi mensurado antes e após o protocolo de treinamento físico. Um total de 14 artigos foram selecionados para inclusão na revisão sistemática e 10 artigos foram selecionados para inclusão na metanálise. Os resultados demonstram que o treinamento físico é eficaz em aumentar o desempenho físico global nos pacientes com dermatomiosite e polimiosite (tamanho do efeito: 0,72; IC 95% 0,55; 0,89). Além disso, foi demonstrado também que tanto as variáveis de desempenho aeróbio (tamanho do efeito: 0,88; IC 95% 0,54; 1,21), quanto as variáveis de desempenho resistido (tamanho do efeito: 0,64; IC 95% 0,43; 0,85) são beneficiadas com o treinamento físico nesses pacientes. Conclui-se que o treinamento físico apresentou um efeito benéfico significativo sobre o desempenho físico global, aeróbio e resistido em pacientes com dermatomiosite e polimiosite.

Descritores:
Dermatomiosite; Exercício; Reabilitação

RESUMEN

Este estudio tuvo como objetivo evaluar el impacto del entrenamiento físico sobre el rendimiento físico en pacientes con dermatomiositis y polimiositis. Para ello, se realizó una revisión sistemática y metaanálisis siguiendo las guías PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se hizo una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos: PubMed/MEDLINE y Web of Science, utilizando las siguientes palabras clave combinadas en inglés: dermatomyositis OR polymyositis OR myositis AND exercise OR physical exercise OR physical therapy OR aerobic exercise OR endurance exercise OR resistance exercise. Se incluyeron los estudios que cumplieron los siguientes criterios: (1) los participantes tenían un diagnóstico de dermatomiositis o polimiositis; (2) los pacientes se sometieron a un protocolo de entrenamiento físico; y (3) el rendimiento físico se midió antes y después del protocolo de entrenamiento físico. Al total se seleccionaron 14 artículos para incluir en la revisión sistemática y 10 artículos en el metaanálisis. Los resultados demuestran que el entrenamiento físico es eficaz para aumentar el rendimiento físico general en pacientes con dermatomiositis y polimiositis (tamaño del efecto: 0,72; IC 95% 0,55; 0,89). Además, tanto las variables de rendimiento aeróbico (tamaño del efecto: 0,88; IC 95% 0,54; 1,21) como las variables de rendimiento de resistencia (tamaño del efecto: 0,64; IC 95% 0,43; 0,85) mejoraron con la actividad física en estos pacientes. Se concluye que el entrenamiento físico tuvo un efecto significativo sobre el rendimiento físico global, aeróbico y de resistencia en pacientes con dermatomiositis y polimiositis.

Palabras clave:
Dermatomiositis; Ejercicio; Rehabilitación

ABSTRACT

This study aimed to evaluate the impact of physical training on physical performance in patients with dermatomyositis and polymyositis. For this purpose, we conducted a systematic review and meta-analysis according to the guidelines of PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). The literature search was conducted in the following databases: PubMed/MEDLINE and Web of Science, using combinations of the following keywords in English: dermatomyositis OR polymyositis OR myositis AND exercise OR physical exercise OR physical therapy OR aerobic exercise OR endurance exercise OR resistance exercise. Studies that met the following criteria were included: (1) participants diagnosed with dermatomyositis or polymyositis; (2) patients that undergone a physical training protocol; (3) physical performance measured before and after the physical training protocol. A total of 14 articles were selected for inclusion in the systematic review and 10 articles were selected for inclusion in the meta-analysis. The outcomes demonstrate that physical training is effective in increasing overall physical performance in patients with dermatomyositis and polymyositis (effect size: 0.72; 95% CI 0.55; 0.89). Also, our study demonstrated that both the aerobic performance (effect size: 0.88; 95% CI 0.54; 1.21) and resistance performance variables (effect size: 0.64; CI 95% 0.43; 0.85) benefit from physical training in these patients. We concluded that physical training had a significant beneficial effect on the overall, aerobic and resistance physical performance in patients with dermatomyositis and polymyositis.

Keywords:
Dermatomyositis; Exercise; Rehabilitation

INTRODUÇÃO

As miopatias autoimunes sistêmicas são um grupo raro e heterogêneo de doenças que possuem características comuns, como acometimento da musculatura estriada, podendo envolver os sistemas cardiopulmonar, gastrointestinal, e tegumentar, além de serem autoimunes e crônicas. Elas podem ser classificadas clinicamente em diversos subtipos que se diferenciam por suas características clínicas, laboratoriais, histológicas, e fisiopatogênese¹1. Alexanderson H. Exercise in Myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2018;4(4):289-98. doi: 10.1007/s40674-018-0113-3.
https://doi.org/10.1007/s40674-018-0113-... ^{)- (3}3. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve. 2015;51(5):638-56. doi: 10.1002/mus.24566.
https://doi.org/10.1002/mus.24566... .

A dermatomiosite (DM) e a polimiosite (PM) se incluem nesse grupo, estando associadas a distúrbios imunológicos e predisposição genética, além de poderem ser desencadeadas por fatores como malignidade, drogas e agentes infecciosos⁴4. Ortigosa LCM, Reis VMS. Dermatomiosite. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2008;83:247-59. doi: 10.1590/S0365-05962008000300010.
https://doi.org/10.1590/S0365-0596200800... . Em uma classificação inicial foram subdivididas em: DM ou PM juvenil, associada à neoplasia e à outra doença do tecido conjuntivo⁵5. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (first of two parts). N Engl J Med. 1975;292(7):344-7. doi: 10.1056/NEJM197502132920706.
https://doi.org/10.1056/NEJM197502132920... ^{), (6}6. Bohan A, Peter JB. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med. 1975;292(8):403-7. doi: 10.1056/NEJM197502202920807.
https://doi.org/10.1056/NEJM197502202920... . Posteriormente, em 1996, a forma amiopática foi acrescida aos subtipos da dermatomiosite⁷7. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, Goltz RW, Graham GF, Hordinsky MK, et al. Guidelines of care for dermatomyositis. American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol [Internet]. 1996 [cited 2021 Sep 29];34(5 Pt 1):824-9. Available from: https://bit.ly/3zMRA3N
https://bit.ly/3zMRA3N... . A incidência dessas doenças é estimada em menos de 10 novos casos por milhão de pessoas, e a prevalência de 10 a 60 casos por milhão. A dermatomiosite apresenta dois picos de surgimento, entre os cinco e os 15 anos, e os 45 e os 65 anos, sendo o sexo feminino o mais afetado, na proporção de 2:1³3. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve. 2015;51(5):638-56. doi: 10.1002/mus.24566.
https://doi.org/10.1002/mus.24566... .

A DM e a PM se caracterizam por manifestações sistêmicas, como fraqueza muscular proximal, simétrica e progressiva, iniciando geralmente pela cervical e cinturas escapular e pélvica. Disfagia, artralgia, acometimento respiratório e cardíaco e perda de peso são sintomas que podem ser apresentados. A dermatomiosite se difere da polimiosite por apresentar acometimento cutâneo, vasculite e calcinoses. Pápulas e/ou sinais de Gottron, heliótropo e poiquilodermia do decote em V, descamação, fissuras, ceratose e hiperpigmentação simétricas palmar e plantar, comumente agravadas em áreas fotoexpostas, são manifestações exclusivas da DM¹1. Alexanderson H. Exercise in Myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2018;4(4):289-98. doi: 10.1007/s40674-018-0113-3.
https://doi.org/10.1007/s40674-018-0113-... ^{), (4}4. Ortigosa LCM, Reis VMS. Dermatomiosite. Anais Brasileiros de Dermatologia. 2008;83:247-59. doi: 10.1590/S0365-05962008000300010.
https://doi.org/10.1590/S0365-0596200800... .

O diagnóstico de ambas as doenças é embasado no quadro clínico, exames laboratoriais e biópsia muscular⁸8. Diaz MTM, Fraga PS, Silva MG, Shinjo SK. Muscle biopsies in dermatomyositis and polymyositis: practical relevance of analyzing different levels of histological sections of the same muscular compartment. J Bras Patol Med Lab. 2017;53:196-201. doi: 10.5935/1676-2444.20170031.
https://doi.org/10.5935/1676-2444.201700... . A ressonância magnética e a eletroneuromiografia podem ser utilizadas como exames complementares⁹9. Cobos GA, Femia A, Vleugels RA. Dermatomyositis: an update on diagnosis and treatment. Am J Clin Dermatol. 2020;21(3):339-353. doi: 10.1007/s40257-020-00502-6.
https://doi.org/10.1007/s40257-020-00502... ^{), (10}10. Sasaki H, Kohsaka H. Current diagnosis and treatment of polymyositis and dermatomyositis. Mod Rheumatol. 2018;28(6):913-21. doi: 10.1080/14397595.2018.1467257.
https://doi.org/10.1080/14397595.2018.14... . A identificação de forma precisa e a intervenção multiprofissional precoce resulta em melhor prognóstico e diminui a probabilidade de evolução da doença. O tratamento medicamentoso consiste em administração de corticosteroides e diferentes tipos de terapias imunossupressoras, entretanto, o déficit na capacidade funcional permanece. Com isso, torna-se necessário analisar a capacidade física dos pacientes e os tipos e efeitos dos exercícios físicos recomendados³3. Findlay AR, Goyal NA, Mozaffar T. An overview of polymyositis and dermatomyositis. Muscle Nerve. 2015;51(5):638-56. doi: 10.1002/mus.24566.
https://doi.org/10.1002/mus.24566... ^{), (8}8. Diaz MTM, Fraga PS, Silva MG, Shinjo SK. Muscle biopsies in dermatomyositis and polymyositis: practical relevance of analyzing different levels of histological sections of the same muscular compartment. J Bras Patol Med Lab. 2017;53:196-201. doi: 10.5935/1676-2444.20170031.
https://doi.org/10.5935/1676-2444.201700... ^{), (11}11. Sousa DPN, Lombardi I Jr. Avaliação da capacidade aeróbia e exercícios resistidos em pacientes com dermatomiosite e polimiosite juvenil: revisão de literatura. Fisioter Mov [Internet]. 2017 [cited 2021 Sep 29];22(4):489-96. Available from: https://bit.ly/3odTI2D
https://bit.ly/3odTI2D... .

Durante muito tempo o exercício físico foi contraindicado e, até mesmo, proibido para esses pacientes, pois se acreditava que a atividade física poderia aumentar o processo inflamatório nos músculos afetados e agravar a doença²2. Pipitone N, Salvarani C. Treatment of inflammatory myopathies. Expert Rev Clin Immunol. 2018;14(7):607-21. doi: 10.1080/1744666X.2018.1491307.
https://doi.org/10.1080/1744666X.2018.14... ^{), (12}12. Painelli VS, Gualano B, Artioli GG, Sa Pinto AL, Bonfa E, Lancha AH Jr, et al. The possible role of physical exercise on the treatment of idiopathic inflammatory myopathies. Autoimmun Rev. 2009;8(5):355-9. doi: 10.1016/j.autrev.2008.11.008.
https://doi.org/10.1016/j.autrev.2008.11... . Em 1993, surgiu o primeiro relato dos benefícios do exercício físico nessa população. Desde então, vários estudos têm evidenciado a eficácia e a segurança do exercício físico, capazes de gerar efeitos anti-inflamatórios, além de melhora no desempenho muscular e na capacidade aeróbica, otimizando, assim, a saúde e reduzindo a incapacidade dos pacientes e o risco de efeitos colaterais causados pelo tratamento com glicocorticoides¹1. Alexanderson H. Exercise in Myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2018;4(4):289-98. doi: 10.1007/s40674-018-0113-3.
https://doi.org/10.1007/s40674-018-0113-... ^{), (13}13. Alexanderson H. Exercise effects in patients with adult idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 2009;21(2):158-63. doi: 10.1097/BOR.0b013e328324e700.
https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328324... ^{), (14}14. Alexanderson H. Exercise in inflammatory myopathies, including inclusion body myositis. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(3):244-51. doi: 10.1007/s11926-012-0248-4.
https://doi.org/10.1007/s11926-012-0248-... .

Evidências indicam que o treinamento físico é imprescindível em todas as etapas da doença, de forma a melhorar a força muscular, rigidez articular, força de preensão, hipotrofia, perda de resistência, desvios posturais, qualidade de vida, além da redução no impacto cognitivo e nas algias¹⁴14. Alexanderson H. Exercise in inflammatory myopathies, including inclusion body myositis. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(3):244-51. doi: 10.1007/s11926-012-0248-4.
https://doi.org/10.1007/s11926-012-0248-... ^{), (15}15. Alexanderson H, Lundberg IE. Exercise as a therapeutic modality in patients with idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 2012;24(2):201-7. doi: 10.1097/BOR.0b013e32834f19f5.
https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e32834f... . Com base nisso, o objetivo da presente revisão sistemática e metanálise é avaliar o impacto do treinamento físico sobre o desempenho físico em pacientes com dermatomiosite e polimiosite.

METODOLOGIA

Estratégia de pesquisa

Neste estudo foi realizada uma revisão sistemática e uma metanálise a partir da pesquisa bibliográfica nas bases de dados disponíveis na PubMed/MEDLINE e na Web of Science, utilizando combinações das seguintes palavras-chave em inglês: dermatomyositis OR polymyositis OR myositis AND exercise OR physical exercise OR physical therapy OR aerobic exercise OR endurance exercise OR resistance exercise. Adicionalmente, foi realizada a busca manual nas referências dos estudos incluídos na pesquisa. A pesquisa bibliográfica foi realizada em novembro de 2020 e não houve restrições quanto à língua ou ano da publicação. A revisão sistemática e a metanálise foram conduzidas de acordo com as diretrizes do PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) ⁽¹⁶16. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097. doi: 10.1371/journal.pmed.1000097.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... .

Seleção dos estudos

A seleção dos artigos foi realizada por dois pesquisadores independentes, conforme as seguintes etapas: (1) exclusão de duplicatas; (2) leitura de títulos; (3) leitura dos resumos; e (4) leitura dos artigos na íntegra. Avaliações discrepantes foram solucionadas por meio de discussão com um terceiro pesquisador. Foram incluídos na revisão sistemática estudos que atenderam aos seguintes critérios: (1) os participantes apresentavam diagnóstico de dermatomiosite ou polimiosite; (2) os pacientes foram submetidos a um protocolo de treinamento físico; (3) o desempenho físico foi mensurado antes e após o protocolo de treinamento físico. Revisões, opiniões de especialistas e estudos de casos não foram incluídos. Baseando-se nesses critérios de inclusão/exclusão, 14 artigos foram selecionados para inclusão na revisão sistemática (Figura 1) (sendo que um deles realizou o processo de reabilitação em dois momentos diferentes, portanto, são apresentados 15 trials). Os artigos que não apresentaram os seus dados no formato de média ± desvio-padrão foram excluídos da metanálise. Desta forma, 10 artigos foram incluídos na metanálise (Figura 1). Vários artigos analisaram mais de uma variável de desempenho físico, portanto, o número de trials (34) foi superior ao número de artigos (10) na metanálise. Um agrupamento das variáveis foi realizado para avaliar o efeito do treinamento físico, especificamente sobre variáveis de desempenho físico aeróbio (15 trials) e resistido (19 trials).

Extração dos dados

Foram extraídos dos artigos as seguintes informações: autor e ano do artigo; n amostral; média da idade; protocolo do treinamento físico (tipo de exercício, duração do protocolo, frequência semanal, tempo da sessão); o teste utilizado para avaliar o desempenho; as variáveis de desempenho mensuradas; e os resultados.

Avaliação da qualidade metodológica

A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada por dois pesquisadores independentes utilizando uma escala adaptada da grading of recommendations assessment, development and evaluation (GRADE) ⁽¹⁷17. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions [Internet]. [cited 2021 Sep 29]. London: The Cochrane Collaboration; 2011. Available from: https://bit.ly/3zT5oKa
https://bit.ly/3zT5oKa... . Avaliações discrepantes foram solucionadas por meio de discussão com um terceiro pesquisador. Os domínios avaliados foram: ausência de sigilo de alocação; ausência de mascaramento; seguimento incompleto; relato seletivo de desfechos; e outras limitações. Após essa avaliação, a qualidade dos artigos foi classificada de acordo com o número de respostas negativas em: alta qualidade (5 não); moderada qualidade (4 não); baixa qualidade (3 não); e muito baixa qualidade (1 ou 2 não).

Análise estatística

Os valores de média e desvio-padrão das variáveis de desempenho foram obtidos a partir dos dados fornecidos nos artigos selecionados. A heterogeneidade dos dados foi avaliada usando o teste χ2 para homogeneidade e pela estatística i². Para a metanálise, o tamanho do efeito foi calculado para todas as variáveis de desempenho físico. Uma estimativa média ponderada do tamanho do efeito foi calculada para levar em consideração as diferenças no tamanho da amostra. O tamanho do efeito médio não-ponderado também foi calculado e associado a um intervalo de confiança de 95%. Foi utilizada a classificação de Cohen para avaliar a magnitude do tamanho do efeito, onde d<0,20 indica efeito negligenciável, d=0,20-0,49 indica efeito pequeno, d=0,50-0,79 indica efeito moderado e d>0,8 indica efeito grande¹⁸18. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. 2nd ed. Hillsdale: Lawrence Earlbaum Associates; 1988..

RESULTADOS

Revisão sistemática

Um total de 977 artigos foram identificados nas bases de dados consultadas. Após a exclusão das duplicatas e dos artigos que não estavam de acordo com os critérios de elegibilidade, realizou-se a leitura dos títulos, resumos e artigos completos, resultando em 14 artigos (145 pacientes) selecionados para inclusão na revisão sistemática e 10 artigos (34 trials, 100 pacientes) selecionados para inclusão na metanálise (Figura 1).

As características da amostra, do protocolo de treinamento físico, do teste realizado, das variáveis analisadas e dos resultados estão resumidas na Tabela 1. Vale destacar que 57,1% (8/14) dos estudos utilizaram treinamento físico concorrente (exercício aeróbio associado a exercício resistido), 21,4% (3/14) utilizaram treinamento aeróbio e 21,4% (3/14) utilizaram treinamento resistido. A maioria (69,2%) dos trabalhos realizaram 12 semanas de treinamento físico, com frequência semanal de treinamento variando entre 2-5 dias e duração da sessão variando entre 40-60 minutos (Tabela 1).

Metanálise

Um total de 10 estudos (34 trials e 100 pacientes) foram incluídos na metanálise.

Após reunir os dados dos 34 trials (100 pacientes), o tamanho do efeito médio foi de 0,72 (IC 95% 0,55; 0,89), indicando que o treinamento físico apresentou um efeito benéfico moderado e significativo sobre o desempenho físico de pacientes com dermatomiosite e polimiosite (p<0,05). Não foi observada heterogeneidade entre os estudos (i²=6,9%; Q=35,43, df=33; p=0,354) (Figura 2).

Realizando o agrupamento das variáveis de desempenho aeróbio (15 trials, 69 indivíduos) o tamanho do efeito médio foi de 0,88 (IC 95% 0,54; 1,21), indicando que o treinamento físico apresentou um efeito benéfico grande e significativo sobre o desempenho físico aeróbio de pacientes com dermatomiosite e polimiosite (p<0,05). Não foi observada heterogeneidade entre os estudos (I²=38,2%; Q=22,64; df=14; p=0,066) (Figura 3).

Realizando o agrupamento das variáveis de desempenho resistido (19 trials, 66 pacientes) o tamanho do efeito médio foi de 0,64 (IC 95% 0,43; 0,85), indicando que o treinamento físico apresentou um efeito benéfico moderado e significativo sobre o desempenho físico resistido de pacientes com dermatomiosite e polimiosite (p<0,05). Não foi observada heterogeneidade entre os estudos (i²=0,0%; Q=11,47; df=18; p=0,873) (Figura 4).

Avaliação da qualidade metodológica

A avaliação da qualidade metodológica apresentou 42,8% (6) dos estudos com alta qualidade metodológica. Enquanto outros 42,8% (6) estudos foram classificados como de baixa qualidade e 14,3% (2) como de muito baixa qualidade. A qualidade dos estudos foi afetada principalmente pela ausência de sigilo de alocação (randomização) e ausência de mascaramento (duplo-cego) (Tabela suplementar 1).

DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática e metanálise visou avaliar o efeito do treinamento físico sobre o desempenho físico em pacientes com dermatomiosite e polimiosite. Foi demonstrado que o treinamento físico é eficaz em aumentar o desempenho físico global nesses pacientes (tamanho do efeito: 0,72). Além disto, também foi demonstrado que tanto as variáveis de desempenho aeróbio (tamanho do efeito: 0,88) quanto as variáveis de desempenho resistido (tamanho do efeito: 0,64) são beneficiadas com o treinamento físico dos pacientes. Esses resultados corroboram com as evidências que recomendam o treinamento físico aos pacientes como um componente essencial para o programa de tratamento, reforçando, por meio de evidências científicas, que o exercício físico regular e estruturado resulta em benefícios funcionais para a promoção de saúde e para o tratamento não medicamentoso das doenças reumatológicas¹1. Alexanderson H. Exercise in Myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2018;4(4):289-98. doi: 10.1007/s40674-018-0113-3.
https://doi.org/10.1007/s40674-018-0113-... ^{), (19}19. Alemo-Munters L, Dastmalchi M, Katz A, Esbjornsson M, Loell I, Hanna B, et al. Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R83. doi: 10.1186/ar4263.
https://doi.org/10.1186/ar4263... ^{), (22}22. Alexanderson H, Stenstrom CH, Lundberg I. Safety of a home exercise programme in patients with polymyositis and dermatomyositis: a pilot study. Rheumatology (Oxford). 1999;38(7):608-11. doi: 10.1093/rheumatology/38.7.608.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/38.... .

Pacientes com dermatomiosite e polimiosite caracteristicamente apresentam sinais inflamatórios do tecido muscular esquelético, redução do consumo máximo de oxigênio, elevado níveis de lactato sanguíneo e redução na proporção de fibras musculares do tipo I, que podem resultar em prejuízos no metabolismo muscular oxidativo e estar relacionados a redução da capacidade aeróbia e de geração de força muscular¹⁹19. Alemo-Munters L, Dastmalchi M, Katz A, Esbjornsson M, Loell I, Hanna B, et al. Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R83. doi: 10.1186/ar4263.
https://doi.org/10.1186/ar4263... ^{), (31}31. Wiesinger GF, Quittan M, Graninger M, Seeber A, Ebenbichler G, Sturm B, et al. Benefit of 6 months long-term physical training in polymyositis/dermatomyositis patients. Br J Rheumatol. 1998;37(12):1338-42. doi: 10.1093/rheumatology/37.12.1338.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/37.... . Diversas evidências indicam que a prescrição do treinamento físico (aeróbio, resistido ou combinado, i.e, a associação do aeróbio ao resistido) para os pacientes com dermatomiosite e polimiosite é seguro e eficaz em maximizar a capacidade aeróbia, força muscular e qualidade de vida. Desta forma, sugere-se a utilização do treinamento físico de forma complementar ao tratamento farmacológico em todos os estágios das doenças¹1. Alexanderson H. Exercise in Myositis. Curr Treatm Opt Rheumatol. 2018;4(4):289-98. doi: 10.1007/s40674-018-0113-3.
https://doi.org/10.1007/s40674-018-0113-... ^{), (25}25. Mattar MA, Gualano B, Perandini LA, Shinjo SK, Lima FR, Sa-Pinto AL, et al. Safety and possible effects of low-intensity resistance training associated with partial blood flow restriction in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2014;16(5):473. doi: 10.1186/s13075-014-0473-5.
https://doi.org/10.1186/s13075-014-0473-... ^{), (30}30. Varju C, Petho E, Kutas R, Czirjak L. The effect of physical exercise following acute disease exacerbation in patients with dermato/polymyositis. Clin Rehabil. 2003;17(1):83-7. doi: 10.1191/0269215503cr572oa.
https://doi.org/10.1191/0269215503cr572o... ^{), (33}33. Souza FHC, Araujo DB, Vilela VS, Bezerra MC, Simoes RS, Bernardo WM, et al. Guidelines of the Brazilian Society of Rheumatology for the treatment of systemic autoimmune myopathies. Adv Rheumatol. 2019;59(1):6. doi: 10.1186/s42358-019-0048-x.
https://doi.org/10.1186/s42358-019-0048-... . Os resultados deste estudo corroboram e reforçam a indicação do treinamento físico combinado (exercício aeróbio associado ao resistido) para os pacientes com dermatomiosite e polimiosite. Nesta revisão sistemática foram encontrados diversos benefícios do treinamento físico sobre o desempenho físico em pacientes com dermatomiosite e polimiosite, incluindo aumento do tempo de exercício, aumento do consumo máximo de oxigênio, aumento da distância percorrida em protocolo de corrida time trial, aumento da carga em exercícios resistidos e aumento da força isométrica¹³13. Alexanderson H. Exercise effects in patients with adult idiopathic inflammatory myopathies. Curr Opin Rheumatol. 2009;21(2):158-63. doi: 10.1097/BOR.0b013e328324e700.
https://doi.org/10.1097/BOR.0b013e328324... ^{), (14}14. Alexanderson H. Exercise in inflammatory myopathies, including inclusion body myositis. Curr Rheumatol Rep. 2012;14(3):244-51. doi: 10.1007/s11926-012-0248-4.
https://doi.org/10.1007/s11926-012-0248-... ^{), (19}19. Alemo-Munters L, Dastmalchi M, Katz A, Esbjornsson M, Loell I, Hanna B, et al. Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R83. doi: 10.1186/ar4263.
https://doi.org/10.1186/ar4263... ^{), (20}20. Alemo-Munters L, Dastmalchi M, Andgren V, Emilson C, Bergegard J, Regardt M, et al. Improvement in health and possible reduction in disease activity using endurance exercise in patients with established polymyositis and dermatomyositis: a multicenter randomized controlled trial with a 1-year open extension followup. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(12):1959-68. doi: 10.1002/acr.22068.
https://doi.org/10.1002/acr.22068... ^{), (25}25. Mattar MA, Gualano B, Perandini LA, Shinjo SK, Lima FR, Sa-Pinto AL, et al. Safety and possible effects of low-intensity resistance training associated with partial blood flow restriction in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2014;16(5):473. doi: 10.1186/s13075-014-0473-5.
https://doi.org/10.1186/s13075-014-0473-... ^{), (29}29. Riisager M, Mathiesen PR, Vissing J, Preisler N, Orngreen MC. Aerobic training in persons who have recovered from juvenile dermatomyositis. Neuromuscul Disord. 2013;23(12):962-8. doi: 10.1016/j.nmd.2013.09.002.
https://doi.org/10.1016/j.nmd.2013.09.00... ^{)- (31}31. Wiesinger GF, Quittan M, Graninger M, Seeber A, Ebenbichler G, Sturm B, et al. Benefit of 6 months long-term physical training in polymyositis/dermatomyositis patients. Br J Rheumatol. 1998;37(12):1338-42. doi: 10.1093/rheumatology/37.12.1338.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/37.... .

Evidências demonstram que 12 semanas de treinamento de resistência causaram uma melhora clínica geral nos pacientes, além de melhorar acentuadamente o desempenho em exercício de resistência e a capacidade aeróbica¹⁹19. Alemo-Munters L, Dastmalchi M, Katz A, Esbjornsson M, Loell I, Hanna B, et al. Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R83. doi: 10.1186/ar4263.
https://doi.org/10.1186/ar4263... . Wiesinger et al. ⁽³²32. Wiesinger GF, Quittan M, Aringer M, Seeber A, Volc-Platzer B, Smolen J, et al. Improvement of physical fitness and muscle strength in polymyositis/dermatomyositis patients by a training programme. Br J Rheumatol. 1998;37(2):196-200. doi: 10.1093/rheumatology/37.2.196.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/37.... , após a realização de um programa de 6 semanas de exercícios de aumento de força e 1 hora de ciclismo estacionário em quatorze pacientes (grupos tratamento e controle), relataram que, além da melhora da capacidade aeróbia, houve aumento de força medida por meio do pico de torque isométrico. Algumas hipóteses para a melhora observada de resistência e da capacidade aeróbica são a diminuição dos níveis de lactato, aumento do VO_2max, potência no VO_2max e aumento da atividade de enzimas mitocondriais, como citrato sintase e bidroxiacil-CoA desidrogenase medidas em biópsias para avaliar a função mitocondrial muscular¹⁹19. Alemo-Munters L, Dastmalchi M, Katz A, Esbjornsson M, Loell I, Hanna B, et al. Improved exercise performance and increased aerobic capacity after endurance training of patients with stable polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2013;15(4):R83. doi: 10.1186/ar4263.
https://doi.org/10.1186/ar4263... ^{), (20}20. Alemo-Munters L, Dastmalchi M, Andgren V, Emilson C, Bergegard J, Regardt M, et al. Improvement in health and possible reduction in disease activity using endurance exercise in patients with established polymyositis and dermatomyositis: a multicenter randomized controlled trial with a 1-year open extension followup. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(12):1959-68. doi: 10.1002/acr.22068.
https://doi.org/10.1002/acr.22068... . De forma semelhante, Nader et al. ⁽²⁶26. Nader GA, Dastmalchi M, Alexanderson H, Grundtman C, Gernapudi R, Esbjornsson M, et al. A longitudinal, integrated, clinical, histological and mRNA profiling study of resistance exercise in myositis. Mol Med. 2010;16(11-12):455-64. doi: 10.2119/molmed.2010.00016.
https://doi.org/10.2119/molmed.2010.0001... observaram aumento do VO_2max associado ao exercício e, ao analisar o perfil molecular, encontraram um subconjunto de transcritos que foram associados a uma mudança em direção ao metabolismo oxidativo.

Evidências demonstram que o treinamento físico pode melhorar a função respiratória, inclusive indicando segurança e utilidade em iniciá-lo 2 a 3 semanas após uma exacerbação aguda da doença, sem perigo de exacerbação dela³⁰30. Varju C, Petho E, Kutas R, Czirjak L. The effect of physical exercise following acute disease exacerbation in patients with dermato/polymyositis. Clin Rehabil. 2003;17(1):83-7. doi: 10.1191/0269215503cr572oa.
https://doi.org/10.1191/0269215503cr572o... . Vários estudos demonstraram também melhoras na força muscular e na prevenção de atrofia muscular devido à inatividade, o que reduz o nível de deficiência²⁵25. Mattar MA, Gualano B, Perandini LA, Shinjo SK, Lima FR, Sa-Pinto AL, et al. Safety and possible effects of low-intensity resistance training associated with partial blood flow restriction in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis Res Ther. 2014;16(5):473. doi: 10.1186/s13075-014-0473-5.
https://doi.org/10.1186/s13075-014-0473-... ^{), (28}28. Omori CH, Silva CAA, Sallum AME, Pereira RMR, Pinto ALS, Roschel H, et al. Exercise training in juvenile dermatomyositis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(8):1186-94. doi: 10.1002/acr.21684.
https://doi.org/10.1002/acr.21684... ^{), (30}30. Varju C, Petho E, Kutas R, Czirjak L. The effect of physical exercise following acute disease exacerbation in patients with dermato/polymyositis. Clin Rehabil. 2003;17(1):83-7. doi: 10.1191/0269215503cr572oa.
https://doi.org/10.1191/0269215503cr572o... . Além disso, um estudo demonstrou o impacto do treinamento físico nas alterações metabólicas, uma vez que ele levou a uma atenuação da resistência à insulina e a melhorias nos parâmetros de função das células β-pancreáticas²⁷27. Oliveira DS, Borges IBP, Souza JM, Gualano B, Pereira RMR, Shinjo SK. Exercise training attenuates insulin resistance and improves beta-cell function in patients with systemic autoimmune myopathies: a pilot study. Clin Rheumatol. 2019;38(12):3435-42. doi: 10.1007/s10067-019-04738-4.
https://doi.org/10.1007/s10067-019-04738... .

Sendo a dermatomiosite e polimiosite doenças caracterizadas por fraqueza, infiltrações por células inflamatórias mononucleares e fibrose, outro fato importante observado foi a redução da atividade inflamatória e fibrótica por meio de reduções marcantes na expressão de genes pró-inflamatórios e pró-fibróticos, além de redução na fibrose tecidual²²22. Alexanderson H, Stenstrom CH, Lundberg I. Safety of a home exercise programme in patients with polymyositis and dermatomyositis: a pilot study. Rheumatology (Oxford). 1999;38(7):608-11. doi: 10.1093/rheumatology/38.7.608.
https://doi.org/10.1093/rheumatology/38.... ^{), (26}26. Nader GA, Dastmalchi M, Alexanderson H, Grundtman C, Gernapudi R, Esbjornsson M, et al. A longitudinal, integrated, clinical, histological and mRNA profiling study of resistance exercise in myositis. Mol Med. 2010;16(11-12):455-64. doi: 10.2119/molmed.2010.00016.
https://doi.org/10.2119/molmed.2010.0001... . Nader et al. ⁽²⁶26. Nader GA, Dastmalchi M, Alexanderson H, Grundtman C, Gernapudi R, Esbjornsson M, et al. A longitudinal, integrated, clinical, histological and mRNA profiling study of resistance exercise in myositis. Mol Med. 2010;16(11-12):455-64. doi: 10.2119/molmed.2010.00016.
https://doi.org/10.2119/molmed.2010.0001... , ao realizar uma análise a nível molecular, encontraram redução da expressão de genes que estão envolvidos na ativação e regulação de células T, ou aqueles envolvidos na ativação de macrófagos/monócitos. Além disso, alguns genes anti-inflamatórios foram regulados positivamente, assim como o FOXP3, um marcador de células T regulatórias. De forma semelhante, Alemo-Munters et al.²¹ demonstraram um perfil molecular de supressão da resposta inflamatória.

Apesar dos benefícios demonstrados pelo treinamento físico em pacientes com dermatomiosite e polimiosite, devemos levar em consideração algumas limitações deste estudo, tais como: número reduzidos de estudos controlados randomizados com amostra grande e diversificada, grande variabilidade dos protocolos de treinamento e das variáveis de desempenho analisadas, e que aproximadamente 60% dos estudos apresentaram qualidade metodológica baixa e muito baixa, principalmente pela ausência de sigilo de alocação e de mascaramento. Vale ressaltar ainda o número amostral pequeno, devido à baixa prevalência da doença. Desta forma, para a melhoria do nível de evidências nesta área de estudo sugere-se a realização de estudos controlados randomizados, com avaliação duplo-cego, aplicação de protocolos padronizados e maior número amostral.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados desta revisão sistemática e metanálise é possível comprovar que o treinamento físico apresentou um efeito benéfico significativo sobre o desempenho físico resistido, aeróbio e geral de pacientes com dermatomiosite e polimiosite. A maioria dos estudos realizaram 12 semanas de treinamento físico, combinando exercícios aeróbios com exercícios resistidos, sendo eficazes em diversos aspectos do tratamento dos pacientes. Considera-se importante a implementação de programa de exercícios físicos como forma de tratamento não farmacológico em razão do potencial preventivo e de tratamento para essa população, estando sempre atento às recomendações adequadas.

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