Homem, 37 anos, engenheiro civil, procurou o ambulatório com queixas de tosse seca há três meses, seguida de dispneia a grandes esforços. O exame físico era normal. A TCAR mostrou pequenos nódulos disseminados, além da presença de cissura nodular (Figura 1).

O paciente apresenta na TCAR pequenos nódulos intersticiais múltiplos. O padrão de pequenos nódulos ou micronódulos pulmonares corresponde à presença de múltiplas opacidades arredondadas, com densidade de partes moles e diâmetro < 1 cm, distribuídas no parênquima pulmonar.¹1 Webb WR, Muller NL, Naidich DP, editors. High-resolution CT of the lung. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008. Eles podem ser classificados quanto à distribuição no lóbulo pulmonar secundário (LPS) como randômicos, centrolobulares ou perilinfáticos.

O padrão randômico caracteriza-se pela presença de pequenos nódulos distribuídos aleatoriamente em relação ao LPS, uniformemente dispersos pelos pulmões. Esse padrão é observado em doenças que se disseminam por via hematogênica, como as metástases e as doenças granulomatosas miliares, principalmente a tuberculose e a histoplasmose. A distribuição centrolobular caracteriza-se pela presença de nódulos na região central do LPS, a poucos milímetros da superfície pleural e das cissuras sem, no entanto, tocá-las. A pneumonite por hipersensibilidade e bronquiolites infecciosas são exemplos de doenças que cursam com esse padrão. O padrão perilinfático caracteriza-se pela presença de pequenos nódulos que se distribuem preferencialmente ao longo dos compartimentos do LPS que contêm estruturas linfáticas (interstício peribroncovascular, septos interlobulares e regiões subpleurais). As doenças que mais comumente se apresentam com esse padrão de distribuição são a sarcoidose, a silicose e a linfangite carcinomatosa.

A sarcoidose e a silicose tendem a poupar os septos interlobulares, enquanto a linfangite acomete frequentemente essa região.²2 Marchiori E, Zanetti G, Hochhegger B. Interlobular septal thickening. J Bras Pneumol 2016;42(2):157. https://doi.org/10.1590/S1806-37562015000000294
https://doi.org/10.1590/S1806-3756201500... A silicose tende também a preservar o interstício peribroncovascular, enquanto que a linfangite e a sarcoidose frequentemente o comprometem: a linfangite de forma mais lisa e a sarcoidose com aspecto mais nodular. Nódulos subpleurais são mais facilmente observados nas cissuras, originando o que se denomina padrão de cissura nodular. As três doenças comprometem a superfície pleural, mas raramente a silicose cursa com cissura nodular. A cissura nodular corresponde, na maioria dos casos, a linfangite carcinomatosa ou sarcoidose. Eventualmente nódulos cissurais também são vistos em doenças infecciosas miliares (tuberculose ou histoplasmose), mas em geral os nódulos são menores e menos profusos que no caso em questão.

Clinicamente, o paciente não tinha história de exposição à sílica. O estado geral era muito bom, não havia evidências de doença em outros locais, e a dispneia era discreta, dados que falam contra o diagnóstico de linfangite carcinomatosa. A biópsia transbrônquica mostrou granulomas do tipo sarcoide, sem necrose caseosa. O diagnóstico final foi sarcoidose.

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