Resumos

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento endovascular de aneurismas da aorta abdominal em pacientes de alto risco cirúrgico

Célio Teixeira Mendonça^I; Ricardo Cesar Rocha Moreira^II; Cláudio Augusto de Carvalho^III; Bárbara D´Agnoluzzo Moreira^IV; Janaína Weingärtner^III; Alexandre Y. Shiomi^V

^IIChefe, Serviço de Cirurgia Vascular, Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG), Hospital Universitário Cajuru (HUC), Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR. Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica, UFPR, Curitiba, PR. Membro titular, SBACV

^IIICirurgião Vascular, Hospital Universitário da Cruz Vermelha do Paraná, Universidade Positivo, Curitiba, PR

^IVEx-residente, Serviço de Cirurgia Vascular, HUC, PUCPR, Curitiba, PR. Clinical Fellow, Wayne State University, EUA

^VResidente, Serviço de Cirurgia Vascular, HNSG, Curitiba, PR

Correspondência

RESUMO

Contexto: Após a publicação de um estudo prospectivo e randomizado (Endovascular Aneurysm Repair Trial 2 - EVAR2) que questionou o benefício do tratamento endovascular de aneurismas da aorta abdominal (AAA) em pacientes de alto risco cirúrgico, decidimos avaliar nossos resultados iniciais e tardios neste grupo de pacientes.

Objetivo: Avaliar a mortalidade perioperatória, a sobrevivência tardia, a freqüência das reintervenções, o comportamento dos sacos aneurismáticos, as patências primária e secundária e a incidência de rotura após o tratamento endovascular de AAA em pacientes de alto risco cirúrgico.

Métodos: Entre abril de 2002 e fevereiro de 2008, 40 pacientes de alto risco anestésico-cirúrgico portadores de AAA foram submetidos ao implante de endopróteses bifurcadas de aorta e incluídos num registro prospectivo. Os dados a respeito do diagnóstico, risco operatório, tratamento e seguimento foram analisados em todos os pacientes.

Resultados: 24 endopróteses Excluder^® e 16 Zenith^® foram implantadas com sucesso. Trinta pacientes (75%) foram classificados como ASA III e 10 (25%) como ASA IV. O diâmetro médio dos AAA era de 64 mm. A mortalidade perioperatória foi de 2,5%. Dois pacientes necessitaram de reintervenção durante o seguimento médio de 28,5 meses. A taxa de sobrevivência aos 3 anos foi de 95%. Houve quatro endoleaks, um caso de endotensão, e uma oclusão de ramo em uma endoprótese. As patências primária e secundária aos 3 anos foram de 97,5 e 100%, respectivamente. Não houve nenhuma rotura.

Conclusões: Nossos resultados iniciais e tardios do tratamento endovascular de AAA em pacientes de alto risco são satisfatórios e parecem justificar a indicação deste tratamento neste grupo de pacientes.

Palavras-chave: Aneurisma da aorta abdominal, cirurgia, prótese vascular, enxertos.

Introdução

Dois estudos prospectivos e randomizados^1,2 que analisaram pacientes considerados de baixo risco cirúrgico relataram uma diminuição significativa na morbidade e mortalidade imediatas após o tratamento endovascular (TEV) dos aneurismas da aorta abdominal (AAA), quando comparado ao tratamento aberto convencional. Apesar disso, as incertezas quanto à durabilidade e eficácia das endopróteses de aorta a longo prazo têm levado várias sociedades científicas, entre elas a American Association for Vascular Surgery e a Society for Vascular Surgery³, a recomendar que o TEV seja utilizado preferencialmente nos pacientes idosos e nos chamados de alto risco cirúrgico, desde que sua anatomia seja favorável.

Entretanto, estudos recentes versando sobre o TEV de AAA têm relatado altas taxas de reintervenção^4-6 e de morbimortalidade imediata e tardia em pacientes de alto risco cirúrgico⁶, o que tem feito com que nos questionemos se o TEV seria a melhor opção para esses pacientes.

O presente estudo tem por objetivo analisar os resultados do TEV de AAA em 40 pacientes de alto risco cirúrgico e tratados consecutivamente pelo mesmo grupo de cirurgiões, utilizando endopróteses bifurcadas, com seguimento médio de 28,5 meses. Como informação adicional, compararemos a mortalidade tardia dos nossos pacientes com séries da literatura que estudaram a história natural de AAA em pacientes de alto risco cirúrgico e não-tratados.

Pacientes e métodos

Entre abril de 2002 e fevereiro de 2008, um total de 45 pacientes portadores de AAA infra-renal foi submetido ao implante de endopróteses de aorta e incluído num protocolo. Nosso estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Cruz Vermelha do Paraná (Universidade Positivo). Todos os pacientes foram submetidos, no período pré-operatório, a uma tomografia computadorizada com contraste e reconstrução tridimensional (angioCT-3D). Os dados a respeito do diagnóstico, risco cirúrgico, tratamento e seguimento foram coletados prospectivamente em nosso protocolo. Quarenta pacientes foram classificados como sendo de alto risco cirúrgico e portadores de características anatômicas favoráveis ao TEV (Tabela 1), sendo o foco deste estudo. Foram excluídos desta análise, os pacientes considerados de baixo risco cirúrgico (n = 3) e os portadores de AAA roto (n = 2).

Foram classificados como sendo de alto risco, os pacientes que apresentavam um ou mais dos seguintes critérios^7-9, descritos na Tabela 2.

Técnica do reparo endovascular dos AAA

Consentimento informado foi obtido dos 40 pacientes após a técnica, os riscos e possíveis complicações terem sido discutidos em detalhes. Foram utilizadas 24 endopróteses Excluder^® (W. L. Gore & Assoc., Flagstaff, Arizona) (Figura 1), e 16 Zenith^® (Cook Inc., Bloomington, Indiana) (Figura 2). Todos os procedimentos foram realizados no centro cirúrgico do Hospital Universitário da Cruz Vermelha do Paraná e do Hospital Nossa Senhora das Graças. Os pacientes eram preparados como se fossem ser submetidos a uma cirurgia aberta, caso uma conversão para o tratamento aberto fosse necessária por falhas na técnica endovascular ou pela ocorrência de complicações graves. Todos os pacientes foram operados sob anestesia peridural, com cateter de demora. No início do procedimento, administrava-se 1 g de cefazolina (Kefazol^®) por via endovenosa para profilaxia de infecção. Após a dissecção das artérias femorais comuns, que foi a via de acesso utilizada em todos os pacientes, administrava-se heparina endovenosa (5.000 U). Todas as endopróteses foram implantadas sob fluoroscopia, utilizando-se um aparelho Philips^® BV300. Angiografia com subtração digital foi realizada ao final do procedimento em todos os casos.

Seguimento pós-operatório

O seguimento pós-operatório consistia de exame clínico e angioCT-3D ou eco-Doppler no primeiro, sexto e 12º mês após a realização do TEV e a cada 12 meses a partir do primeiro ano.

O objetivo principal do estudo foi avaliar a mortalidade perioperatória e o índice de sobrevivência tardia dos pacientes. Os objetivos secundários foram determinar as taxas de patência primária e secundária, a frequência de reintervenções e o comportamento dos sacos aneurismáticos após o implante das endopróteses. Mortalidade operatória foi definida como óbito durante a hospitalização inicial ou óbito por qualquer causa ocorrido até 30 dias após o implante da endoprótese. Definiu-se como reintervenção, todo procedimento cirúrgico ou endovascular realizado imediatamente ou algum tempo após o implante das endopróteses, com o objetivo de se manter um resultado clínico satisfatório ou de tratar uma complicação específica relacionada à endoprótese ou ao aneurisma. O comportamento dos sacos aneurismáticos foi avaliado pela medida do maior diâmetro transverso dos aneurismas nas tomografias realizadas durante o seguimento.

Além dos dados citados acima, também analisamos a duração dos procedimentos, tempos de internação hospitalar e na unidade de terapia intensiva (UTI), e a perda sanguínea.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando-se o software STATGRAPHICS (versão 5.1). As variáveis estudadas foram descritas como média ± desvio padrão ou porcentagens. O método do limite do produto de Kaplan-Meier foi utilizado para calcular o índice de sobrevivência tardia.

Resultados

Um total de 40 pacientes (33 masculinos e sete femininos) de alto risco cirúrgico foi incluído em nosso estudo. A média de idade foi de 72,7 anos (variando de 54 a 91 anos). 54-91). Os fatores de risco e as doenças associadas dos pacientes estão listados na Tabela 3. Dos 26 pacientes portadores de disfunção cardíaca grave, nove apresentavam doença coronariana grave e difusa, sem condições anatômicas para revascularização (seis com e três sem angina instável), nove tinham fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 25%, e oito tinham múltiplos problemas cardíacos associados (insuficiência cardíaca congestiva sintomática recente, arritmias e doença coronariana). Dos 13 pacientes portadores de disfunção pulmonar grave, quatro tinham dispneia aos pequenos esforços, quatro apresentavam volume expiratório forçado no primeiro segundo < 1 litro, três tinham PO₂ < 60 mmHg e dois apresentavam problemas pulmonares concomitantes (dispneia aos pequenos esforços e enfisema pulmonar com necessidade de oxigênio domiciliar).

De acordo com a classificação da American Society of Anesthesiologists Physical Class¹⁰, 30 pacientes foram classificados como ASA III (75%), e 10, como ASA IV (25%). Todos os pacientes ASA IV apresentavam pelo menos dois dos critérios de alto risco (idade ≥ 80 anos, insuficiência renal, disfunção pulmonar grave ou disfunção cardíaca grave), associados a outras doenças graves. Os pacientes classificados como ASA III tinham um dos critérios para alto risco associado a outras doenças de menor importância, como hipertensão, tabagismo ou diabetes. Nenhum paciente apresentava mais de dois critérios para alto risco.

O TEV foi tecnicamente possível nos 40 pacientes (100%). O diâmetro médio dos aneurismas era de 64,2±7,7 mm. O comprimento médio do colo proximal dos aneurismas era de 22,5 mm (variando de 15 a 32 mm), e o diâmetro médio do colo proximal era de 22,8±3,3 mm.

Em quatro pacientes, foi necessária a realização de angioplastia com balão das artérias ilíacas comuns para facilitar o implante das endopróteses. Outros sete pacientes foram submetidos a embolização de uma das artérias ilíacas internas, devido à presença de aneurisma da artéria ilíaca comum ipsilateral, e a endoprótese foi estendida até a artéria ilíaca externa.

A duração média dos procedimentos foi de 181,6 minutos. O tempo médio de internação hospitalar foi de 3,1 dias (mínimo = 1 dia; máximo = 5 dias). O tempo médio de internação na UTI foi de 25,9 horas (mínimo = 0 horas; máximo = 72 horas). A perda média de sangue intraoperatória foi de 180,3 ml (mínimo = 100 mL; máximo = 500 mL).

A mortalidade perioperatória foi de 2,5% (1/40), devido a um infarto agudo do miocárdio no sétimo dia de pós-operatório. O paciente em questão era do sexo masculino, tinha 85 anos de idade e história de vários infartos do miocárdio no passado (com fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 20%).

O tempo médio de seguimento foi de 28,5 meses. A mortalidade tardia foi de 2,56% (1/39). O óbito em questão ocorreu no 14º mês após o procedimento e foi devido a um infarto agudo do miocárdio num paciente tabagista e portador de coronariopatia grave (doença coronariana grave e difusa, sem condições anatômicas para revascularização). A estimativa da probabilidade de sobrevivência aos 3 anos foi de 95% (Figura 3). As patências primária e secundária aos 3 anos foram de 97,5 e 100%, respectivamente. Três pacientes apresentaram claudicação de nádega após embolização da artéria ilíaca interna, com resolução completa dos sintomas entre 3 e 12 meses.

Houve três endoleaks do tipo II (dois imediatos e um tardio), um endoleak do tipo Ib e um caso de endotensão. Os dois endoleaks imediatos do tipo II selaram espontaneamente aos 3 e 6 meses após o procedimento inicial. Dois pacientes (5%) necessitaram de reintervenção durante o seguimento. O primeiro paciente foi submetido ao implante de uma endoprótese bifurcada Excluder^®, sendo o corpo principal constituído de politetrafluoretileno (PTFE) de baixa permeabilidade e a perna contralateral de PTFE de alta permeabilidade. Esse paciente apresentou um endoleak imediato do tipo Ib que selou após angioplastia com balão de acomodação. No eco-Doppler e na angioCT-3D de controle 2 anos após o procedimento inicial, observou-se um aumento no diâmetro de seu aneurisma (esse foi o único paciente dessa série a apresentar aumento do AAA após o TEV). Na investigação com angiografia digital, viu-se um endoleak tardio do tipo II, mantido pela artéria mesentérica inferior, que foi tratado através da ligadura laparoscópica dessa artéria. Como seu AAA continuava crescendo, foi aventada a hipótese de endotensão por extravasamento de material através da perna contralateral da endoprótese Excluder^®11,12. O paciente foi então submetido ao implante de uma segunda perna contralateral (composta de PTFE de baixa permeabilidade), e até o momento deste relato ainda não temos o resultado da tomografia de controle. O segundo paciente que necessitou de reintervenção apresentou oclusão do ramo direito de uma endoprótese Zenith^® com isquemia do membro inferior; o tratamento consistiu no implante de um stent expansível por balão, e o paciente teve ótima evolução. Os sacos aneurismáticos diminuíram de diâmetro (de 2 a 21 mm) em 22 pacientes dessa série (55%). Nos 17 pacientes restantes, o tamanho do saco aneurismático permaneceu inalterado durante o período de seguimento. A insuficiência renal aguda que ocorreu em um paciente foi precipitada pelo uso de contraste iodado e respondeu bem ao tratamento clínico (hidratação e diuréticos). Não observamos nenhum caso de rotura de AAA após o TEV em nossos pacientes.

Discussão

A mortalidade perioperatória, em nossa série de 40 pacientes de alto risco cirúrgico que se submeteram ao TEV de seus AAA, foi de 2,5%. A frequência de reintervenções durante o seguimento médio de 28,5 meses foi de 5% (dois casos). A taxa de sobrevivência aos 3 anos foi de 95%, sendo que os diâmetros dos sacos aneurismáticos diminuíram em mais da metade dos casos. Nenhum dos dois óbitos observados durante o seguimento foi devido a rotura do AAA ou a complicações das endopróteses. As principais complicações que tivemos foram causadas pelo surgimento de endoleaks e endotensão em três pacientes (7,5% dos casos) e pela oclusão do ramo direito de uma endoprótese (2,5% dos casos).

Nosso estudo apresenta algumas limitações: apesar de os dados dos pacientes terem sido coletados em um registro prospectivo, a análise foi retrospectiva, e não tínhamos um grupo controle. Nossa casuística é relativamente pequena, porém nenhum paciente desta série foi perdido durante o seguimento.

Vários estudos têm sugerido que o TEV dos AAA pode ser uma boa alternativa ao tratamento aberto convencional para pacientes portadores de doenças associadas graves^13-19. As taxas de mortalidade perioperatória publicadas variam de 0 a 5,3% para essa população de pacientes de alto risco. O EVAR2⁶, um estudo prospectivo e randomizado recentemente realizado no Reino Unido, que comparou o TEV à não-intervenção em pacientes portadores de AAA nos quais o tratamento aberto foi contraindicado, relatou uma mortalidade perioperatória de 9% e uma taxa de sobrevivência de 34% (após 4 anos de seguimento) no grupo do TEV, levantando a preocupação de que o TEV poderia não oferecer vantagem quando comparado à não-intervenção em pacientes de alto risco.

Poder-se-ia especular que obtivemos melhores resultados que os do EVAR2 porque nossos critérios de inclusão para alto risco eram mais indulgentes. Porém, os critérios utilizados em nosso estudo (cardíacos, pulmonares e renais) eram muito parecidos aos do EVAR2⁸, de modo que 92,5% (37/40) dos nossos pacientes provavelmente teriam sido incluídos no EVAR2. Trinta pacientes (75%) em nossa série foram classificados como ASA III, e 10 (25%), como ASA IV, sendo que tais pacientes são classicamente considerados como sendo de alto risco para serem submetidos ao tratamento aberto dos AAA¹³. Uma diferença entre os dois estudos é que idade acima de 80 anos foi considerada como critério independente para alto risco apenas em nosso estudo. De qualquer maneira, dos 11 pacientes com idade acima de 80 anos de nossa série, cinco apresentavam disfunção cardíaca grave, três apresentavam disfunção pulmonar grave, e apenas três (7,5%) apresentavam a idade como fator de alto risco isolado (e talvez não tivessem sido incluídos no EVAR2).

Em adição, outros estudos^{13,15,18,20,21} com grande número de pacientes (Tabela 4) corroboraram nossos resultados favoráveis obtidos com o TEV de AAA em pacientes de alto risco para o tratamento aberto convencional.

Há pelo menos duas possíveis explicações para as diferenças nos resultados entre o nosso estudo e o EVAR2. Em primeiro lugar, 14 pacientes no EVAR2 faleceram no período pré-operatório, durante os 57 dias de intervalo médio entre a randomização e o TEV. Portanto, 52% da mortalidade perioperatória (14/27) e 19% do total das mortes no braço do TEV deste estudo ocorreram antes de o TEV ser realizado. Além disso, nove pacientes morreram de rotura de seus AAA antes de serem submetidos ao TEV, correspondendo a 45% dos 20 óbitos relacionados à rotura dos AAA no braço do TEV do EVAR2. Muitos desses óbitos poderiam ter sido evitados caso o intervalo entre a randomização e o reparo tivesse sido mais curto. Um fato interessante foi que 47 pacientes (28%) no grupo de não-intervenção do EVAR2 acabaram sendo operados violando o protocolo do estudo, e, curiosamente, a taxa de mortalidade operatória desses pacientes foi de apenas 2,1% (semelhante a nossa). Em segundo lugar, o tratamento medicamentoso realizado em todos os nossos pacientes (estatina e betabloqueador) e que apresenta influência comprovada na sobrevida dos pacientes^22,23 foi considerado não-satisfatório em aproximadamente 50% dos pacientes do EVAR2⁶.

Vários estudos que analisaram a história natural de AAA em pacientes que não foram operados, por terem sido considerados de alto risco para o tratamento aberto convencional, têm mostrado alta incidência de morte por rotura dos mesmos^24-26. Em estudo prospectivo observacional e multicêntrico, Lederle et al.²⁴ relataram taxa de rotura em 1 ano de 9,4% em pacientes com AAA de 5,5 a 5,9 cm de diâmetro; 19,1% em pacientes com AAA de 6,5 a 6,9 cm de diâmetro; e de 32,5% para AAA ≥ 7 cm. Essas altas taxas de mortalidade por rotura dos AAA foram baseadas num índice de autopsia de 46%; portanto, a verdadeira incidência de morte causada pela rotura dos AAA é provavelmente maior. Conway et al.²⁵ relataram que a mortalidade causada pela rotura dos AAA, após 3 anos de seguimento em 106 pacientes considerados de alto risco para o tratamento aberto, foi de 36% nos pacientes com aneurismas entre 5,5 e 5,9 cm de diâmetro; 50% para os aneurismas entre 6,0 e 7,0 cm; e 55% para os aneurismas com mais de 7 cm de diâmetro. Jones et al.²⁶ observaram que, em 50 pacientes de alto risco seguidos por 3 anos, a mortalidade causada por rotura foi de 28% para os aneurismas com diâmetro entre 5,0 e 5,9 cm e de 41% para os aneurismas com diâmetro acima de 6 cm. Com diâmetro médio de 6,4 cm, a mortalidade relacionada à rotura dos AAA no presente estudo foi de 0% em 28,5 meses, dramaticamente menor que a mortalidade da história natural relatada nos três estudos citados acima.

Nossos resultados imediatos e tardios foram satisfatórios, com uma mortalidade operatória de 2,5%, taxa de sobrevivência aos 3 anos de 95% e incidência de reintervenção de apenas 5%. Em nossa opinião, tais resultados justificam a realização do TEV em pacientes de alto risco cirúrgico, desde que os critérios anatômicos de inclusão sejam respeitados.

A não-intervenção em portadores de AAA com alto risco cirúrgico somente se justificaria naqueles com curta expectativa de vida, nos quais o risco de morte relacionada ao procedimento cirúrgico fosse mais elevado que o risco de morte por rotura do aneurisma.

Referências

Datas de Publicação

Histórico