RESUMO

Objetivo:

Descrever e analisar a produção científica nacional e internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans e/ou com variabilidade de gênero.

Método:

Revisão integrativa da literatura, realizada nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Public Medline e Web of Science, sem recorte temporal pré-estabelecido e utilizando-se os descritores "Transgênero AND ‘Assistência de Enfermagem'" e "Transgender AND ‘Nursing care'".

Resultados:

Foram incluídos 11 artigos, publicados entre 2005 - 2016, predominantemente norte-americanos, apenas um brasileiro, assim categorizados: I- Fragilidades na assistência às pessoas trans; II- Saúde da população trans: demandas gerais e específicas; III- Políticas públicas de saúde às pessoas trans. Pessoas trans não têm encontrado respostas às suas demandas de saúde, são vítimas de preconceitos e violências nos serviços e procuram atendimento em casos extremos de adoecimento.

Considerações finais:

Compreender suas necessidades é imprescindível para construir saberes e práticas que fundamentem a assistência de Enfermagem.

Descritores:
Pessoas Transgênero; Identidade de Gênero; Cuidados de Enfermagem; Assistência Integral à Saúde; Políticas Públicas de Saúde

ABSTRACT

Objective:

To describe and analyze the national and international scientific production on Nursing care for the transgender or gender-variance population.

Method:

Integrative review of the literature, conducted throughout the Virtual Health Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Public Medline and Web of Science databases, without pre-established periods of time and using the descriptors "Transgender AND ‘Nursing Assistance'" and "Transgender AND ‘Nursing care'".

Results:

We included 11 articles, published between 2005 and 2016, broadly North American with only one Brazilian, so categorized: I- Fragility in the care of transgender people; II - Health of the transgender population: general and specific demands; III- Public health policies for transgender people. Transgender people have not found yet answers to their health demands; they are victims of prejudices and violence in services and seek care in extreme cases of sickness.

Final considerations:

Understanding their needs is primordial to build knowledge and practices that support nursing care.

Descriptors:
Transgender People; Gender Identity; Nursing Care; Comprehensive Health Care; Public Health Policies

RESUMEN

Objetivo:

Describir y analizar la producción científica nacional e internacional sobre cuidado de enfermería a la población trans y/o con variabilidad de género.

Método:

La revisión de la literatura, realizada en las bases de datos Biblioteca Virtual en Salud, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Public Medline y Web of Science, sin recorte temporal preestablecido y utilizando los descriptores "Transgénero AND ‘Cuidado de Enfermería'" y "Transgender AND ‘Nursing care'".

Resultados:

Se incluyeron 11 artículos, publicados entre 2005 y 2016, predominantemente norteamericanos, apenas un brasileño, así categorizados: I- Fragilidades en el cuidado a las personas trans; II- Salud de la población trans: demandas generales y específicas; III. Políticas públicas de salud a las personas trans. Las personas trans no han encontrado respuestas a sus demandas de salud, son víctimas de preconceptos y violencias en los servicios y buscan atención en casos extremos de enfermedad.

Consideraciones finales:

Comprender sus necesidades es imprescindible para construir saberes y prácticas que fundamenten el cuidado de Enfermería.

Descriptores:
Personas Transgénero; Identidad de Género; Cuidados de Enfermería; Cuidado Integral a la Salud; Políticas Públicas de Salud

INTRODUÇÃO

Concebe-se gênero como uma categoria, um marcador social com o qual se constroem atitudes, expectativas e comportamentos por meio dos quais a sociedade define os valores de referência e o padrão de normalidade, vigentes numa determinada época⁽¹1 Scott JW. Gênero: uma categoria útil de análise histórica. Educ Real. 1995;16(2):1-29⁾. Os comportamentos esperados para as pessoas, os chamados papéis de gênero, não são inerentes ao sexo de nascimento, vão sendo moldados a partir das demandas sociais, econômicas, religiosas e culturais⁽²2 Laqueur T, Whately V. Inventando o sexo. Rio de Janeiro: Relume-Dumará; 2001. 313 p.⁾. Já a identidade de gênero, surge da percepção intrínseca de uma pessoa ser homem, mulher, alguma alternativa de gênero ou a combinação deles, enquanto a expressão de gênero constitui-se da manifestação da identidade de gênero a partir da aparência física, roupas, gestos, modo de falar e padrões de comportamento na interação com outras pessoas⁽³3 Santana VC, Benevento CT. O conceito de gênero e suas representações sociais.. Rev Digital [Internet]. 2013 [cited 2017 Jun 2];17(176): [about 07 screens]. Available from: http://www.efdeportes.com/efd176/o-conceito-de-genero-e-suas-representacoes-sociais.htm
http://www.efdeportes.com/efd176/o-conce... ^-44 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio ã Gestão Participativa Política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio ã Gestão Participativa. 2011 [cited 2017 Jun 2]. 32 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ⁾.

O termo "trans" tem sido utilizado para designar todas as pessoas com variabilidades de gênero e "cisgênero" para referir-se àquelas que apresentam correspondência entre a designação sexual ao nascer e a identidade de gênero performatizada. Transgênero denomina um grupo diversificado de pessoas cujas identidades de gênero diferem, em diversos graus, do sexo com o qual foram designadas ao nascer. Tais definições são carregadas de ideologias, seus limites são imprecisos e estão em constante transformação⁽⁵5 Kattari S, Whitfield D, Walls N, Langenderfer-Magruder L, Ramos D. Policing gender through housing and employment discrimination: comparison of discrimination experiences of transgender and cisgender LGBQ individuals. J Soc Social Work Res. 2016;7(3):427-47. doi: 10.1086/686920.
https://doi.org/10.1086/686920.... ⁾.

Ainda não é possível quantificar precisamente a incidência da transexualidade ou variabilidade de gênero no mundo, haja vista as variações de concepções culturais de gênero de acordo com o local, contexto histórico e social. Um estudo baseado em relatórios históricos contabilizou, em média, um trans a cada 45.000 pessoas e identificou, em publicações recentes, o aumento desse número em 10 a 100 vezes. Ressaltou, ainda, que a quantificação adequada é essencial para a criação de políticas e estratégias voltadas à saúde dessa população⁽⁶6 Deutsch M. Making it count: improving estimates of the size of transgender and gender nonconforming populations. LGBT Health. 2016;3(3):181-5. doi: 10.1089/lgbt.2016.0013.
https://doi.org/10.1089/lgbt.2016.0013... ⁾.

O que hoje se convenciona como pessoa transexual é resultado de um contexto histórico de patologização das identidades trans, que teve início nos anos 1900 e persiste até os dias atuais. Mesmo entendendo que a experiência da transexualidade não é catalogável, é singularizada e transcende os diagnósticos médicos⁽⁷7 Guimarães LC, Rosa A, Gonçalves Junior A, Raythz L, Schmidt AP, de Deus G et al. Transexualismo: uma análise psicológica na inserção social. Rev Perspec Ciênc Saúde [Internet]. 2016 [cited 2017 Jun 2];1(1): 62-70. Available from: http://sys.facos.edu.br/ojs/index.php/perspectiva/article/view/22/6
http://sys.facos.edu.br/ojs/index.php/pe... ⁾, no Brasil, ainda hoje o acesso à Atenção à Saúde especializada tem como características o uso do CID 10 - F64-x (Transtornos da identidade sexual) e a imprescindibilidade do acompanhamento multiprofissional para acesso a determinados procedimentos, como, por exemplo, cirurgias de afirmação de gênero⁽⁸8 Ministério da Saúde (BR). Gabinete do Ministro. Portaria n. 2.803, de 19 de novembro de 2013. Redefine e amplia o processo transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Diário Oficial da União: República Federativa do Brasil. 2013 [cited 2018 Sep 23]. Nov 20. Seçao 1: [about 10 screens]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2803_19_11_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ⁾.

Os conceitos de homem e mulher ainda incidem de maneira restritiva, a despeito da necessidade de compreender a variação de gênero como um fenômeno humano e natural, livre da estigmatização e do caráter patológico que historicamente lhe foram atribuídos. Há uma premente necessidade de atualização e sensibilização do(a) enfermeiro(a) quanto à diversidade sexual e de gênero, uma vez que o atendimento à população trans ainda ocorre numa lógica de heterossexualidade presumida, discriminação e dificuldade na criação de vínculos⁽⁹9 Cerqueira-Santos E, Calvetti PU, Rocha KB, Moura A, Barbosa LH, Hermel J. Percepção de usuários gays, lésbicas, bissexuais e transgêneros, transexuais e travestis do Sistema Único de Saúde. Interam J Psychol [Internet]. 2010 [cited 2017 Jun 2];44(2):235-45. Available from: http://www.redalyc.org/pdf/284/28420641004.pdf
http://www.redalyc.org/pdf/284/284206410... ^-1010 Seaver M, Freund K, Wright L, Tjia J, Frayne S. Healthcare preferences among lesbians: a focus group analysis. J Womens Health (Larchmt). 2008;17(2):215-25. doi: 10.1089/jwh.2007.0083.
https://doi.org/10.1089/jwh.2007.0083... ⁾. Ademais, o Brasil lidera o ranking dos países que, proporcionalmente, mais matam pessoas trans no mundo⁽¹¹11 TMM Update Trans Day of Visibility 2017 Press Release - TvT [Internet]. TvT. 2017 [cited 2017 Jun 2]. Available from: http://transrespect.org/en/tdov-2017-tmm-update/
http://transrespect.org/en/tdov-2017-tmm... ⁾, e a discriminação está presente nas práticas assistenciais e relações institucionais nos serviços de saúde⁽¹²12 Ministério da Saúde (BR). Transexualidade e travestilidade na saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [cited 2017 Jun 2]. 100 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/transexualidade_travestilidade_saude.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ⁾.

Pessoas trans ou com variabilidade de gênero possuem necessidades específicas de saúde e demandam serviços que ofereçam abordagem multiprofissional, atenção à saúde mental, terapias hormonais e cirurgias diversas⁽¹³13 Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J et al. Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gendernonconforming people, version 7. Int J Transgender [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 2];13(4):165-232. doi: 10.1080/15532739.2011.700873
https://doi.org/10.1080/15532739.2011.70... ⁾. Além disso, compartilham de necessidades comuns a qualquer pessoa, como a adoção de hábitos de vida saudáveis, prevenção e rastreamento de doenças, tratamento e reabilitação⁽¹⁴14 Lindroth M. Transgender people and sexual health: findings from a Swedish interview study. J Sex Med. 2017;14(5):e270.⁾.

Nesse contexto, profissionais de enfermagem desempenham um importante papel no cuidado às pessoas trans e com variabilidade de gênero. A equipe de enfermagem está presente massivamente nos locais de atendimento à saúde, sendo, muitas vezes, referência do primeiro ao último contato em serviços ambulatoriais e hospitalares, além de exercer atividades de promoção à saúde e prevenção de agravos e doenças em diversos contextos. Tais profissionais devem estar preparados para exercer o cuidado ético e de qualidade, respeitando a diversidade sexual, de gênero e as demais características das pessoas, e desenvolvendo, em seu núcleo específico de saberes e práticas, as competências necessárias para atender à população trans⁽¹⁵15 Souza M, Malvasi P, Signorelli M, Pereira P. [Violence and social distress among transgender persons in Santa Maria, Rio Grande do Sul State, Brazil]. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 2]; 31(4):767-76. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00077514. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00077... ⁾.

Assim, é fundamental a ampliação do conhecimento científico acerca da assistência de Enfermagem à população trans. Este estudo pretende oferecer um panorama da produção científica nacional e internacional sobre a assistência de Enfermagem prestada à população trans e/ou com variabilidade de gênero. Comparado a outros saberes, a produção desse conhecimento ainda é incipiente e apresenta lacunas que podem ser convertidas em oportunidades de realização de pesquisas sobre o tema. Além disso, a descrição e análise dessa produção podem subsidiar novos estudos e fundamentar a qualificação da prática profissional de enfermagem nesse campo, pouco explorado até então.

OBJETIVO

Descrever e analisar a produção científica nacional e internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans e/ou com variabilidade de gênero.

MÉTODO

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, método que, de maneira sistemática, ordenada e abrangente, permite sintetizar resultados de pesquisas, obter informações sobre um determinado assunto, a fim de constituir um panorama dos conhecimentos produzidos, identificar lacunas e viabilizar a análise crítica, utilização e incorporação dessas informações por profissionais nos cenários de prática⁽¹⁶16 Ercole FF, Melo LS, Alcoforado CLGC. Integrative review versus systematic review. REME Rev Min Enferm [Internet]. 2014 [cited 2017 jun 2];18(1):1-260. Available from: http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/904
http://www.reme.org.br/artigo/detalhes/9... ^-1717 Mendes KDL, Silveira RCCP, Galvão CM. [Integrative literature review: a research method to incorporate evidence in health care and nursing]. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2017 [cited 2017 Jun 2];17(4):758-64. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072008000400018. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072008... ⁾. O presente estudo foi elaborado por meio de seis etapas: 1.identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa;2.estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos/amostragem ou busca na literatura; 3.definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados/categorização dos estudos;4.avaliação dos estudos incluídos; 5.interpretação dos resultados; 6.apresentação da revisão/síntese do conhecimento⁽¹⁷17 Mendes KDL, Silveira RCCP, Galvão CM. [Integrative literature review: a research method to incorporate evidence in health care and nursing]. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2017 [cited 2017 Jun 2];17(4):758-64. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072008000400018. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-07072008... ⁾.

Para responder à questão de pesquisa "Qual é a produção científica nacional e internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans?" foram consultadas, em maio de 2017, as bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Public Medline (PubMed) e Web of Science (WoS), utilizando-se os descritores "Transgênero" e "Assistência de Enfermagem", provenientes do Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), e seus correspondentes na língua inglesa "Transgender" e "Nursing Care", oriundos do Medical Subject Headings (MeSH). Em ambos os idiomas, esses termos foram combinados utilizando-se o operador booleano AND.

Quanto aos critérios de seleção das publicações, estabeleceu-se que seriam incluídos artigos nos idiomas português, inglês e espanhol, que estivessem disponíveis eletronicamente e abordassem o tema em estudo, e excluídos os artigos em duplicidade e aqueles que não tratassem diretamente da temática proposta ou cujo foco não fosse a população trans. Optou-se, ainda, por não estabelecer um recorte temporal para as buscas, a fim de aumentar a abrangência da pesquisa.

Inicialmente, foram encontradas 42 publicações na BVS, 22 na CINAHL, 21 na Pubmed e 10 na WoS, totalizando 95 registros. A análise, realizada por meio da leitura dos registros pelos autores, levou à seleção de 11 artigos, como demonstra a Figura 1.

Selecionados os artigos, as variáveis, título, autor, ano de publicação, país de origem, título do periódico, objetivos, principais resultados e conclusões foram organizadas numa planilha do software Microsoft Office Excel 2010^®, que constituiu o banco de dados do estudo. Os artigos foram, então, agrupados por similaridade e pertinência temática, originando categorias que foram apresentadas, analisadas e discutidas à luz da literatura disponível sobre o tema.

RESULTADOS

Os 11 estudos selecionados foram publicados entre agosto de 2005 e outubro de 2016, sendo um por ano em 2005⁽¹⁸18 Shaffer N. Transgender patients: implications for Emergency Department policy and practice. J Emerg Nurs. 2005;31(4):405-7.⁾, 2010⁽¹⁹19 Thornhill L, Klein P. Creating environments of care with transgender communities. J Assoc Nurses AIDS Care. 2010;21(3):230-9. doi: 10.1016/j.jana.2009.11.007.
https://doi.org/10.1016/j.jana.2009.11.0... ⁾, 2011⁽²⁰20 Alegria C. Transgender identity and health care: implications for psychosocial and physical evaluation. J Am Acad Nurse Pract [Internet]. 2011 [cited 2017 Jun 2];23(4):175-82. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1745-7599.2010.00595.x/pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11... ⁾, 2012⁽²¹21 Zunner B, Grace P. The ethical nursing care of transgender patients. Am J Nurs. 2012;112(12):61-4.⁾ e 2013⁽²²22 Reisner S, Gamarel K, Dunham E, Hopwood R, Hwahng S. Female-to-male transmasculine adult health. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2013;19(5):293-303. doi: 10.1177/1078390313500693.
https://doi.org/10.1177/1078390313500693... ⁾ e dois em 2014⁽²³23 Deschamps M. Questions of gender. Nurs Stand [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];28(24):63. doi: 10.7748/ns2014.02.28.24.63.s49.
https://doi.org/10.7748/ns2014.02.28.24.... ^-2424 Merryfeather L, Bruce A. The invisibility of gender diversity: understanding transgender and transsexuality in nursing literature. Nurs Forum. 2014;49(2):110-23. doi: 10.1111/nuf.12061.
https://doi.org/10.1111/nuf.12061... ⁾, 2015⁽²⁵25 Wichinski K. Providing culturally proficient care for transgender patients. Nursing. 2015;45(2):58-63. doi: 10.1097/01.NURSE.0000456370.79660.f8.
https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000456... ^-2626 Petry A. [Transgender women and the Gender Reassignment Process: subjection experiences, suffering and pleasure in body adaptation]. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 2];36(2):70-5. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015.02.50158 . Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015... ⁾ e 2016⁽²⁷27 Kellett P, Fitton C. Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nurs Inq. 2016 [cited 2017 Jun 2];24(1). doi: 10.1111/nin.12146.
https://doi.org/10.1111/nin.12146... ^-2828 Kendall-Raynor P. Transgender training and knowledge left to chance. Nurs Stand. 2016;31(8):12-3. doi: 10.7748/ns.31.8.12.s13.
https://doi.org/10.7748/ns.31.8.12.s13... ⁾. Foram identificados 19 autores e nenhum deles escreveu mais de um dentre os artigos encontrados. Dez periódicos publicaram esses artigos, com destaque para a revista inglesa Nursing Standard, onde constaram dois desses estudos⁽²³23 Deschamps M. Questions of gender. Nurs Stand [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];28(24):63. doi: 10.7748/ns2014.02.28.24.63.s49.
https://doi.org/10.7748/ns2014.02.28.24.... ^,2828 Kendall-Raynor P. Transgender training and knowledge left to chance. Nurs Stand. 2016;31(8):12-3. doi: 10.7748/ns.31.8.12.s13.
https://doi.org/10.7748/ns.31.8.12.s13... ⁾. Quanto aos países de origem das publicações, seis foram provenientes dos Estados Unidos⁽¹⁸18 Shaffer N. Transgender patients: implications for Emergency Department policy and practice. J Emerg Nurs. 2005;31(4):405-7.

19 Thornhill L, Klein P. Creating environments of care with transgender communities. J Assoc Nurses AIDS Care. 2010;21(3):230-9. doi: 10.1016/j.jana.2009.11.007.
https://doi.org/10.1016/j.jana.2009.11.0...

20 Alegria C. Transgender identity and health care: implications for psychosocial and physical evaluation. J Am Acad Nurse Pract [Internet]. 2011 [cited 2017 Jun 2];23(4):175-82. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1745-7599.2010.00595.x/pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11...

21 Zunner B, Grace P. The ethical nursing care of transgender patients. Am J Nurs. 2012;112(12):61-4.^-2222 Reisner S, Gamarel K, Dunham E, Hopwood R, Hwahng S. Female-to-male transmasculine adult health. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2013;19(5):293-303. doi: 10.1177/1078390313500693.
https://doi.org/10.1177/1078390313500693... ^,2525 Wichinski K. Providing culturally proficient care for transgender patients. Nursing. 2015;45(2):58-63. doi: 10.1097/01.NURSE.0000456370.79660.f8.
https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000456... ⁾, duas do Reino Unido⁽²³23 Deschamps M. Questions of gender. Nurs Stand [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];28(24):63. doi: 10.7748/ns2014.02.28.24.63.s49.
https://doi.org/10.7748/ns2014.02.28.24.... ^,2828 Kendall-Raynor P. Transgender training and knowledge left to chance. Nurs Stand. 2016;31(8):12-3. doi: 10.7748/ns.31.8.12.s13.
https://doi.org/10.7748/ns.31.8.12.s13... ⁾, duas do Canadá⁽²⁴24 Merryfeather L, Bruce A. The invisibility of gender diversity: understanding transgender and transsexuality in nursing literature. Nurs Forum. 2014;49(2):110-23. doi: 10.1111/nuf.12061.
https://doi.org/10.1111/nuf.12061... ^,2727 Kellett P, Fitton C. Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nurs Inq. 2016 [cited 2017 Jun 2];24(1). doi: 10.1111/nin.12146.
https://doi.org/10.1111/nin.12146... ⁾ e uma do Brasil,⁽²⁶26 Petry A. [Transgender women and the Gender Reassignment Process: subjection experiences, suffering and pleasure in body adaptation]. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 2];36(2):70-5. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015.02.50158 . Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015... ⁾ com predominância da língua inglesa, expressa em dez artigos⁽¹⁸18 Shaffer N. Transgender patients: implications for Emergency Department policy and practice. J Emerg Nurs. 2005;31(4):405-7.

19 Thornhill L, Klein P. Creating environments of care with transgender communities. J Assoc Nurses AIDS Care. 2010;21(3):230-9. doi: 10.1016/j.jana.2009.11.007.
https://doi.org/10.1016/j.jana.2009.11.0...

20 Alegria C. Transgender identity and health care: implications for psychosocial and physical evaluation. J Am Acad Nurse Pract [Internet]. 2011 [cited 2017 Jun 2];23(4):175-82. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1745-7599.2010.00595.x/pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11...

21 Zunner B, Grace P. The ethical nursing care of transgender patients. Am J Nurs. 2012;112(12):61-4.

22 Reisner S, Gamarel K, Dunham E, Hopwood R, Hwahng S. Female-to-male transmasculine adult health. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2013;19(5):293-303. doi: 10.1177/1078390313500693.
https://doi.org/10.1177/1078390313500693...

23 Deschamps M. Questions of gender. Nurs Stand [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];28(24):63. doi: 10.7748/ns2014.02.28.24.63.s49.
https://doi.org/10.7748/ns2014.02.28.24....

24 Merryfeather L, Bruce A. The invisibility of gender diversity: understanding transgender and transsexuality in nursing literature. Nurs Forum. 2014;49(2):110-23. doi: 10.1111/nuf.12061.
https://doi.org/10.1111/nuf.12061... ^-2525 Wichinski K. Providing culturally proficient care for transgender patients. Nursing. 2015;45(2):58-63. doi: 10.1097/01.NURSE.0000456370.79660.f8.
https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000456... ^,2727 Kellett P, Fitton C. Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nurs Inq. 2016 [cited 2017 Jun 2];24(1). doi: 10.1111/nin.12146.
https://doi.org/10.1111/nin.12146... ^-2828 Kendall-Raynor P. Transgender training and knowledge left to chance. Nurs Stand. 2016;31(8):12-3. doi: 10.7748/ns.31.8.12.s13.
https://doi.org/10.7748/ns.31.8.12.s13... ⁾, e a presença da língua portuguesa em uma publicação⁽²⁶26 Petry A. [Transgender women and the Gender Reassignment Process: subjection experiences, suffering and pleasure in body adaptation]. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 2];36(2):70-5. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015.02.50158 . Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015... ⁾. Não foram encontrados artigos no idioma espanhol. Os objetivos, principais resultados e conclusões dessas pesquisas podem ser apreciados no Quadro 1.

DISCUSSÃO

A partir de 2010, há recorrência anual de publicações sobre assistência de Enfermagem à população trans, mas o incipiente volume de artigos denota a necessidade de elaborar e divulgar mais estudos sobre a temática, sobretudo no Brasil, país de origem de apenas um dos onze artigos encontrados. Pesquisadores norte-americanos foram autores da maioria dos estudos, assim como foi predominante o idioma inglês, o que indica a importância do domínio desse idioma pelos profissionais que desejarem adquirir ou atualizar seus conhecimentos teóricos sobre o tema.

Com a leitura e organização das informações dos estudos selecionados, foi possível categorizá-los em três temáticas: I - Fragilidade na assistência às pessoas trans; II - Saúde da população trans: demandas gerais e específicas; e III - Políticas públicas de saúde às pessoas trans.

I - Fragilidades na assistência às pessoas trans

A transgeneridade é presente em diferentes contextos histórico-geográficos e sociais. Sempre houve pessoas desafiando e afrontando os papéis sociais impostos pelo gênero biológico, mas, atualmente esse grupo está, gradativamente, adquirindo espaço na sociedade e, deste modo, profissionais de saúde estão lidando com maior frequência com pacientes trans e/ou com variabilidade de gênero⁽¹²12 Ministério da Saúde (BR). Transexualidade e travestilidade na saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [cited 2017 Jun 2]. 100 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/transexualidade_travestilidade_saude.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ⁾. A criação de barreiras normatizadoras⁽²⁷27 Kellett P, Fitton C. Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nurs Inq. 2016 [cited 2017 Jun 2];24(1). doi: 10.1111/nin.12146.
https://doi.org/10.1111/nin.12146... ^,2929 Silberholz EA, Brodie N, Spectos ND, Pattishall AE. Disparities in access to care in marginalized populations. Curr Opin Pediatr. 2017;29(6):718-27. doi: 10.1097/MOP.0000000000000549.
https://doi.org/10.1097/MOP.000000000000... ⁾ e o desconhecimento acerca da população trans por parte dos(as) enfermeiros(as) acarreta a invisibilidade das necessidades de saúde dessa população e também causa prejuízos aos cuidados de Enfermagem que devem ser prestados a ela⁽²⁰20 Alegria C. Transgender identity and health care: implications for psychosocial and physical evaluation. J Am Acad Nurse Pract [Internet]. 2011 [cited 2017 Jun 2];23(4):175-82. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1745-7599.2010.00595.x/pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11... ^,2424 Merryfeather L, Bruce A. The invisibility of gender diversity: understanding transgender and transsexuality in nursing literature. Nurs Forum. 2014;49(2):110-23. doi: 10.1111/nuf.12061.
https://doi.org/10.1111/nuf.12061... ^,3030 Jacobson J. LGBT older adults in long-term care. Am J Nurs. 2017;117(8):18-20. doi: 10.1097/01.NAJ.0000521965.23470.a6.
https://doi.org/10.1097/01.NAJ.000052196... ⁾.

Paraoferecer à pessoa trans cuidados integrais, é necessário conhecer seu contexto social e suas necessidades de saúde⁽²⁴24 Merryfeather L, Bruce A. The invisibility of gender diversity: understanding transgender and transsexuality in nursing literature. Nurs Forum. 2014;49(2):110-23. doi: 10.1111/nuf.12061.
https://doi.org/10.1111/nuf.12061... ^-2525 Wichinski K. Providing culturally proficient care for transgender patients. Nursing. 2015;45(2):58-63. doi: 10.1097/01.NURSE.0000456370.79660.f8.
https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000456... ⁾, assim como outras interseccionalidades que influenciam sua vida⁽³¹31 Hirata H. Gênero, classe e raça: interseccionalidade e consubstancialidade das relações sociais. Tempo Social [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];26(1):61-73. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-20702014000100005
https://doi.org/10.1590/S0103-2070201400... ⁾. A equipe de profissionais que atendem no âmbito hospitalar necessita estar melhor preparada⁽²³23 Deschamps M. Questions of gender. Nurs Stand [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];28(24):63. doi: 10.7748/ns2014.02.28.24.63.s49.
https://doi.org/10.7748/ns2014.02.28.24.... ^,3232 Bonvicini KA. LGBT healthcare disparities: what progress have we made? Patient Educ Couns. 2017;100(12):2357-61. doi: 10.1016/j.pec.2017.06.003.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.06.00... ⁾, pois tem a responsabilidade de proporcionar um ambiente seguro e livre de preconceito, compreender as nuances que envolvem a identidade de gênero e diminuir sua estigmatização⁽²⁵25 Wichinski K. Providing culturally proficient care for transgender patients. Nursing. 2015;45(2):58-63. doi: 10.1097/01.NURSE.0000456370.79660.f8.
https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000456... ⁾, entretanto, observou-se que uma minoria de enfermeiros se sente apta a atender às necessidades dessas pessoas⁽²⁸28 Kendall-Raynor P. Transgender training and knowledge left to chance. Nurs Stand. 2016;31(8):12-3. doi: 10.7748/ns.31.8.12.s13.
https://doi.org/10.7748/ns.31.8.12.s13... ⁾.

Falta educação, conhecimento e competência na interlocução de enfermeiros(as) para com as pessoas trans e para lidar com a diversidade de gênero na prática da profissão⁽²⁰20 Alegria C. Transgender identity and health care: implications for psychosocial and physical evaluation. J Am Acad Nurse Pract [Internet]. 2011 [cited 2017 Jun 2];23(4):175-82. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1745-7599.2010.00595.x/pdf
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.11... ^-2121 Zunner B, Grace P. The ethical nursing care of transgender patients. Am J Nurs. 2012;112(12):61-4.^,2323 Deschamps M. Questions of gender. Nurs Stand [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];28(24):63. doi: 10.7748/ns2014.02.28.24.63.s49.
https://doi.org/10.7748/ns2014.02.28.24....

24 Merryfeather L, Bruce A. The invisibility of gender diversity: understanding transgender and transsexuality in nursing literature. Nurs Forum. 2014;49(2):110-23. doi: 10.1111/nuf.12061.
https://doi.org/10.1111/nuf.12061... ^-2525 Wichinski K. Providing culturally proficient care for transgender patients. Nursing. 2015;45(2):58-63. doi: 10.1097/01.NURSE.0000456370.79660.f8.
https://doi.org/10.1097/01.NURSE.0000456... ^,2727 Kellett P, Fitton C. Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nurs Inq. 2016 [cited 2017 Jun 2];24(1). doi: 10.1111/nin.12146.
https://doi.org/10.1111/nin.12146... ^,3232 Bonvicini KA. LGBT healthcare disparities: what progress have we made? Patient Educ Couns. 2017;100(12):2357-61. doi: 10.1016/j.pec.2017.06.003.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.06.00... ⁾, sendo necessário elevar os padrões de atendimento⁽²³23 Deschamps M. Questions of gender. Nurs Stand [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];28(24):63. doi: 10.7748/ns2014.02.28.24.63.s49.
https://doi.org/10.7748/ns2014.02.28.24.... ⁾, o que somente será alcançado com o aumento/inclusão de conteúdos relacionados à diversidade de gênero nos currículos de enfermagem⁽²⁷27 Kellett P, Fitton C. Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nurs Inq. 2016 [cited 2017 Jun 2];24(1). doi: 10.1111/nin.12146.
https://doi.org/10.1111/nin.12146... ^,3333 Stewart K, O'Reilly P. Exploring the attitudes, knowledge and beliefs of nurses and midwives of the healthcare needs of the LGBTQ population: an integrative review. Nurs Educ Today. 2017;53:67-77. doi: 10.1016/j.nedt.2017.04.008
https://doi.org/10.1016/j.nedt.2017.04.0... ^-3434 Braun HM, Ramirez D, Zahner GJ, Gillis-Buck EM, Sheriff H, Ferrone M. The LGBTQI health forum: an innovative interprofessional initiative to support curriculum reform. Med Educ Online. 2017;22(1):1306419. doi: 10.1080/10872981.2017.1306419.
https://doi.org/10.1080/10872981.2017.13... ⁾. É impreterível aos(às) enfermeiros(as) e demais profissionais da saúde conhecer as necessidades das pessoas trans⁽³⁵35 McCann E, Brown M. Discrimination and resilience and the needs of people who identify as transgender: a narrative review of quantitative research studies. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4080-4093. doi: 10.1111/jocn.13913.
https://doi.org/10.1111/jocn.13913... ⁾, ouvir o que elas têm a dizer, compartilhar saberes sobre seus próprios entendimentos, percepções de atendimento e do que é saúde para elas e, assim, prestar um cuidado mais adequado a essa população.

Além disso, frente ao crescente movimento de padronização da assistência de Enfermagem, cabe atentar para os riscos de enrijecimento da prática profissional, reprodução de preconceitos e violências naturalizadas na sociedade e assunção de perfis homogeneizantes que excluem diversidades de gênero, religião, cultura, crenças, hábitos, costumes, etc. Em suma, o desafio é manter e ampliar os benefícios advindos da padronização, mas sem perder a plasticidade de se adequar ao dinâmico processo de transformação social e sem excluir qualquer possibilidade do viver.

II – Saúde da população trans: demandas gerais e específicas

As pessoas trans muitas vezes são afastadas dos meios tradicionais de suporte, como a família, escola, serviços de saúde, meio religioso, comunidade local, por conta dos preconceitos, maus-tratos e violências vivenciados nessas esferas⁽¹⁵15 Souza M, Malvasi P, Signorelli M, Pereira P. [Violence and social distress among transgender persons in Santa Maria, Rio Grande do Sul State, Brazil]. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 2]; 31(4):767-76. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00077514. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00077... ^,3636 Dargie E, Blair K, Pukall C, Coyle S. Somewhere under the rainbow: exploring the identities and experiences of trans persons. Can J Hum Sex. 2014;23(2):60-74. doi: 10.3138/cjhs.2378.
https://doi.org/10.3138/cjhs.2378... ⁾. Muitas pessoas trans relatam ter dificuldades de atendimento nas instituições públicas e privadas de saúde, pois há um julgamento moral evidenciado pela resistência de profissionais em usarem os nomes sociais, assim como gestos, olhares e falas discriminatórias que partem de quem deveria estar prestando a atenção em saúde a elas⁽³⁷37 Souza M, Signorelli M, Coviello D, Pereira P. [Therapeutic itineraries of transvestites from the central region of the state of Rio Grande do Sul, Brazil]. Ciênc Saúde Colet. [Internet] 2014[cited 2017 Jun 2];19(7):2277-86. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014197.10852013. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141... ⁾.

O bom atendimento ao(à) usuário(a) deve vir de todos(as) os(as) funcionários(as) e prestadores(as) de serviços da instituição de saúde, a fim de garantir um ambiente respeitoso e de acolhimento⁽¹⁵15 Souza M, Malvasi P, Signorelli M, Pereira P. [Violence and social distress among transgender persons in Santa Maria, Rio Grande do Sul State, Brazil]. Cad Saúde Pública [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 2]; 31(4):767-76. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00077514. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00077... ⁾. Porém, muitos(as) profissionais têm um posicionamento negativo em relação às pessoas trans, criando um ambiente hostil e oferecendo um atendimento discriminatório e preconceituoso, longe da empatia necessária⁽³⁵35 McCann E, Brown M. Discrimination and resilience and the needs of people who identify as transgender: a narrative review of quantitative research studies. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4080-4093. doi: 10.1111/jocn.13913.
https://doi.org/10.1111/jocn.13913... ⁾. Tais ações podem ser traumáticas⁽²¹21 Zunner B, Grace P. The ethical nursing care of transgender patients. Am J Nurs. 2012;112(12):61-4.⁾ e fazer com que muitos(as) transexuais só procurem os serviços de atendimento em casos extremos de adoecimento⁽²⁷27 Kellett P, Fitton C. Supporting transvisibility and gender diversity in nursing practice and education: embracing cultural safety. Nurs Inq. 2016 [cited 2017 Jun 2];24(1). doi: 10.1111/nin.12146.
https://doi.org/10.1111/nin.12146... ⁾.

É necessário o aprimoramento da formação de profissionais de saúde para atender a população trans, primeiro passo para lidar, respeitosamente, com esse grupo que apresenta tamanha vulnerabilidade⁽³²32 Bonvicini KA. LGBT healthcare disparities: what progress have we made? Patient Educ Couns. 2017;100(12):2357-61. doi: 10.1016/j.pec.2017.06.003.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2017.06.00... ^,3434 Braun HM, Ramirez D, Zahner GJ, Gillis-Buck EM, Sheriff H, Ferrone M. The LGBTQI health forum: an innovative interprofessional initiative to support curriculum reform. Med Educ Online. 2017;22(1):1306419. doi: 10.1080/10872981.2017.1306419.
https://doi.org/10.1080/10872981.2017.13... ^,3838 Taylor AK, Condry H, Cahill D. Implementation of teaching on LGBT health care. Clin Teach. 2018;15(2):141-44. doi: 10.1111/tct.12647.
https://doi.org/10.1111/tct.12647... ⁾. Assim, seria possível desconstruir os preconceitos e desconhecimentos responsáveis pelo atendimento inadequado e, muitas vezes, violento que é prestado a essas pessoas⁽²¹21 Zunner B, Grace P. The ethical nursing care of transgender patients. Am J Nurs. 2012;112(12):61-4.⁾.

O processo de transição percorrido pela pessoa trans é complexo e pode ser atenuado ou agravado pela interseccionalidade com as condições socioeconômicas, escolaridade, raça e vínculos sociais, além dos entraves no acesso à saúde, o que exige resiliência e determinação de quem decide enfrentá-lo⁽³¹31 Hirata H. Gênero, classe e raça: interseccionalidade e consubstancialidade das relações sociais. Tempo Social [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 2];26(1):61-73. Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-20702014000100005
https://doi.org/10.1590/S0103-2070201400... ^,3939 Von Vogelsang AC, Milton C, Ericsson I, Strömberg L. 'Wouldn't it be easier if you continued to be a guy?' - a qualitative interview study of transsexual persons' experiences of encounters with healthcare professionals. J Clin Nurs. 2016;25(23-24):3577-3588. doi: 10.1111/jocn.13271.
https://doi.org/10.1111/jocn.13271... ⁾. Para a construção de um corpo que autoafirme seu gênero, pode ser necessário adequar o comportamento, postura, impostação da voz, usar hormônios, enfrentar complicações cirúrgicas, dentre outros fatores que podem infringir prazeres e padecimentos às pessoas que se submetem a essas mudanças⁽²⁶26 Petry A. [Transgender women and the Gender Reassignment Process: subjection experiences, suffering and pleasure in body adaptation]. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 2];36(2):70-5. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015.02.50158 . Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/1983-1447.2015... ⁾. Tais caminhos são tão diversos quanto às possibilidades de identidade de gênero, de modo que a individualidade do processo de transição de cada pessoa deve ser respeitada⁽⁴⁰40 Eyssel J, Koehler A, Dekker A, Sehner S, Nieder TO. Needs and concerns of transgender individuals regarding interdisciplinary transgender healthcare: A non-clinical online survey. PLoS One. 2017;12(8):e0183014. doi: 10.1371/journal.pone.0183014. eCollection 2017.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.018... ⁾ e, provavelmente, não caberá na rigidez de protocolos de "tratamento".

É importante estabelecer vínculos e empatia pela pessoa a quem o cuidado será prestado, a parceria de indivíduos trans com enfermeiros(as) conduz à melhor compreensão das necessidades⁽¹⁹19 Thornhill L, Klein P. Creating environments of care with transgender communities. J Assoc Nurses AIDS Care. 2010;21(3):230-9. doi: 10.1016/j.jana.2009.11.007.
https://doi.org/10.1016/j.jana.2009.11.0... ^,3535 McCann E, Brown M. Discrimination and resilience and the needs of people who identify as transgender: a narrative review of quantitative research studies. J Clin Nurs. 2017;26(23-24):4080-4093. doi: 10.1111/jocn.13913.
https://doi.org/10.1111/jocn.13913... ^,3939 Von Vogelsang AC, Milton C, Ericsson I, Strömberg L. 'Wouldn't it be easier if you continued to be a guy?' - a qualitative interview study of transsexual persons' experiences of encounters with healthcare professionals. J Clin Nurs. 2016;25(23-24):3577-3588. doi: 10.1111/jocn.13271.
https://doi.org/10.1111/jocn.13271... ⁾. Ampliam-se, dessa forma, as possibilidades de construir conhecimentos, soluções e práticas de cuidado e autocuidado adequadas às expectativas das pessoas trans e das equipes de saúde.

Apesar da expressiva produção científica na literatura sobre as necessidades específicas de pessoas trans, como cirurgias de redesignação sexual, retirada de mama e útero, plástica mamária reconstrutiva (incluindo próteses de silicone), extensão das pregas vocais para mudança da voz, além de terapia hormonal, todas essas assistidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS)⁽⁴4 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio ã Gestão Participativa Política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio ã Gestão Participativa. 2011 [cited 2017 Jun 2]. 32 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ⁾. É grande o número de pessoas que evita a utilização do serviço público de saúde, pois relatam ser humilhadas e maltratadas nesses locais e dão preferência aos serviços privados, onde podem exigir melhor atendimento por estarem pagando diretamente pela realização dos procedimentos desejados⁽³⁷37 Souza M, Signorelli M, Coviello D, Pereira P. [Therapeutic itineraries of transvestites from the central region of the state of Rio Grande do Sul, Brazil]. Ciênc Saúde Colet. [Internet] 2014[cited 2017 Jun 2];19(7):2277-86. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014197.10852013. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141... ⁾.Cabe ressaltar que, a despeito dessa produção científica e da gama de procedimentos oferecidos às pessoas trans, a Enfermagem não vem desenvolvendo conhecimentos e habilidades específicas nessas áreas⁽³⁹39 Von Vogelsang AC, Milton C, Ericsson I, Strömberg L. 'Wouldn't it be easier if you continued to be a guy?' - a qualitative interview study of transsexual persons' experiences of encounters with healthcare professionals. J Clin Nurs. 2016;25(23-24):3577-3588. doi: 10.1111/jocn.13271.
https://doi.org/10.1111/jocn.13271... ⁾.

Para além das necessidades específicas de saúde, há as demandas gerais à qualquer pessoa, como a prevenção de doenças decorrentes do alcoolismo, sobrepeso, tabagismo e inatividade física⁽²²22 Reisner S, Gamarel K, Dunham E, Hopwood R, Hwahng S. Female-to-male transmasculine adult health. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2013;19(5):293-303. doi: 10.1177/1078390313500693.
https://doi.org/10.1177/1078390313500693... ⁾, dentre outras. Porém, pessoas trans comumente buscam outros itinerários de assistência que não os serviços tradicionais de saúde, pois estes replicam a violência ao invés de oferecer suporte adequado, o que leva ao autocuidado sem orientação, à automedicação⁽³⁷37 Souza M, Signorelli M, Coviello D, Pereira P. [Therapeutic itineraries of transvestites from the central region of the state of Rio Grande do Sul, Brazil]. Ciênc Saúde Colet. [Internet] 2014[cited 2017 Jun 2];19(7):2277-86. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232014197.10852013. Portuguese.
http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320141... ^,4141 Winter S, Diamond M, Green J, Karasic D, Reed T, Whittle S, Wylie K. Transgender people: health at the margins of society. Lancet. 2016;388(10042):390-400. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00683-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00... ⁾, e à exposição a diversos riscos em serviços e práticas clandestinas de manipulação do corpo.

Ainda que no Brasil a saúde seja um direito universal e dever do Estado, e que a população trans tenha conquistado um conjunto de leis e políticas públicas específicas às suas demandas⁽²²22 Reisner S, Gamarel K, Dunham E, Hopwood R, Hwahng S. Female-to-male transmasculine adult health. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2013;19(5):293-303. doi: 10.1177/1078390313500693.
https://doi.org/10.1177/1078390313500693... ⁾, permanece a necessidade de atuar contra a discriminação nas práticas assistenciais e relações institucionais no âmbito da saúde, produzir conhecimentos e estratégias para atender às demandas do processo de transição e garantir, na prática, que as pessoas trans tenham acesso integral aos cuidados de saúde que necessitam⁽²²22 Reisner S, Gamarel K, Dunham E, Hopwood R, Hwahng S. Female-to-male transmasculine adult health. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2013;19(5):293-303. doi: 10.1177/1078390313500693.
https://doi.org/10.1177/1078390313500693... ^,4242 Popadiuk GS, Oliveira DC, Signorelli MC. The National Policy for Comprehensive Health of Lesbians, Gays, Bisexuals and Transgender (LGBT) and access to the Sex Reassignment Process in the Brazilian Unified Health System (SUS): progress and challenges. Ciênc Saude Colet. 2017;22(5):1509-1520. doi: 10.1590/1413-81232017225.32782016.
https://doi.org/10.1590/1413-81232017225... ⁾.

III – Políticas públicas de saúde às pessoas trans

Exposições desnecessárias, atendimentos inadequados e outras situações de vulnerabilidade dos pacientes trans incitaram, em 2005, nos Estados Unidos, o debate a respeito do direito à assistência de qualidade e da falta de políticas de atendimento à pessoa trans⁽¹⁸18 Shaffer N. Transgender patients: implications for Emergency Department policy and practice. J Emerg Nurs. 2005;31(4):405-7.⁾.

No Brasil, só em 2009, foi possível que usuários(as) do SUS utilizassem seu nome social nas unidades de atendimento, direito garantido pela Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde⁽⁴³43 Ministério da Saúde (BR), Gabinete do Ministro. Portaria n. 1.820, de 13 de agosto de 2009. Dispões sobre os direitos e deveres do usuários da saúde [Internet]. Diário Oficial da União: república Federativa do Brasil. 2006 [cited 2017 Jun 2]. Mar 30. Seção 1: [about 7 screens]. Available from: http://conselho.saude.gov.br/ultimas_noticias/2009/01_set_carta.pdf
http://conselho.saude.gov.br/ultimas_not... ⁾. Em 2011, o Ministério da Saúde instituiu na implementação da Política Nacional de Saúde Integral LGBT, na qual identidade de gênero e orientação sexual são considerados determinantes sociais de saúde, visando um atendimento de qualidade e equânime às pessoas LGBT em geral⁽⁴4 Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio ã Gestão Participativa Política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa, Departamento de Apoio ã Gestão Participativa. 2011 [cited 2017 Jun 2]. 32 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_saude_lesbicas_gays.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ⁾.

Cabe salientar que a Enfermagem não consta na equipe multiprofissional da portaria 2.803/2013, que redefine e amplia o Processo Transexualizador no Brasil⁽⁸8 Ministério da Saúde (BR). Gabinete do Ministro. Portaria n. 2.803, de 19 de novembro de 2013. Redefine e amplia o processo transexualizador no Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Diário Oficial da União: República Federativa do Brasil. 2013 [cited 2018 Sep 23]. Nov 20. Seçao 1: [about 10 screens]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2803_19_11_2013.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ⁾. Tal fato pode ter relação com os resultados desse estudo ao mostrar que a Enfermagem brasileira não tem produzido, de forma sistemática, conhecimentos e práticas para atuar nas especificidades desse segmento populacional. No entanto, em 2015, a Universidade Aberta do SUS (UNA-SUS) disponibilizou o curso online "Políticas de Saúde LGBT" para que os profissionais de saúde, principalmente do SUS, as conhecessem e colocassem em prática⁽⁴⁴44 UNA-SUS: Universidade Aberta do SUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, Fiocruz; 2017 [cited 2017 Jun 2]. Política de Saúde LGBT. Available from: https://www.unasus.gov.br/politica-de-saude-lgbt
https://www.unasus.gov.br/politica-de-sa... ⁾.Nas três primeiras ofertas, profissionais de enfermagem foram os que mais buscaram o curso⁽⁴⁵45 UNA-SUS: Universidade Aberta do SUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde, Fiocruz; 2017 [cited 2018 Sep 23]. Inscrições abertas para a 4ª oferta do curso online sobre Política de Saúde LGBT. Available from: https://www.unasus.gov.br/noticia/inscri%C3%A7%C3%B5es-abertas-para-4%C2%AA-oferta-do-curso-online-sobre-pol%C3%ADtica-de-sa%C3%BAde-lgbt
https://www.unasus.gov.br/noticia/inscri... ⁾, o que, a despeito de advir da categoria profissional mais numerosa na saúde, pode denotar lacunas na formação e interesse pela temática.

Já especificamente para o cuidado com a comunidade trans, o Ministério da Saúde publicou, em 2016, o livro "Transexualidade e Travestilidade na Saúde", que objetiva contribuir para a eliminação da discriminação e do preconceito institucional, buscando estruturar uma linha de cuidado, desde a Atenção Básica à especializada, livre de discriminação em todos os níveis de atenção⁽¹²12 Ministério da Saúde (BR). Transexualidade e travestilidade na saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2015 [cited 2017 Jun 2]. 100 p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/transexualidade_travestilidade_saude.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ⁾.

Em 2012, a Associação Mundial Profissional para a Saúde Transgênero (WPATH) publicou as Normas de Atenção à Saúde das pessoas trans e com variabilidade de gênero, com o objetivo de fornecer uma orientação clínica para profissionais de saúde ajudarem pessoas trans e com variabilidade de gênero a transitarem por caminhos seguros e eficazes para alcançar um conforto pessoal e duradouro com suas identidades de gênero, a fim de maximizar sua saúde de modo geral, seu bem-estar psicológico e sua realização pessoal⁽¹³13 Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J et al. Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gendernonconforming people, version 7. Int J Transgender [Internet]. 2012 [cited 2017 Jun 2];13(4):165-232. doi: 10.1080/15532739.2011.700873
https://doi.org/10.1080/15532739.2011.70... ⁾.

Com o conhecimento da diversidade de gênero e com a aplicação das normas e políticas existentes, as instituições públicas e privadas prestadoras de assistência podem diminuir o efeito negativo do despreparo dos serviços e profissionais de saúde para lidar com as pessoas trans. No contexto geral, a construção de uma sociedade mais inclusiva, não violenta e que respeite todas as formas de vida deve apoiar-se nas leis e políticas públicas, mas o alcance pleno de tais objetivos somente se dará quando a diversidade da existência humana não necessitar ser afirmada e protegida pelo Estado, mas for um compromisso de todas as pessoas que compõem a nação.

Limitações do estudo

Compuseram essa revisão integrativa apenas estudos disponíveis eletronicamente, em determinadas bases de dados e nos idiomas inglês, português e espanhol, escolhas que podem ocasionar a omissão de estudos que contemplem outros critérios de inclusão relacionados aos descritores utilizados. A escolha do descritor, Cuidados de Enfermagem, foi intencional e justificada, no entanto, é possível existir conhecimentos sobre assistência de Enfermagem, produzidos na lógica de abordagens multiprofissionais e interdisciplinares, que não foram localizados.

Contribuições para as áreas da enfermagem, saúde e políticas públicas

Os caminhos do desenvolvimento técnico e científico da Enfermagem precisam ser socialmente referenciados. Os avanços dos direitos humanos das pessoas trans ou com variabilidade de gênero, o reconhecimento de suas necessidades específicas de saúde, a criação de políticas públicas para atendê-las, assim como os alarmantes indicadores de preconceito, violências e discriminação, exigem que a área da enfermagem produza conhecimentos e práticas responsivas a esta conjuntura.

O presente artigo apresenta a produção científica internacional sobre assistência de Enfermagem à população trans, ao mesmo tempo em que delata a importância da enfermagem brasileira se comprometer com essa questão. Seu conteúdo aponta para a premência de estudos sobre as necessidades de saúde e os processos de adoecimento da população trans; da construção e sistematização de práticas de cuidado e autocuidado para questões específicas; da implementação e melhoria das políticas públicas para esse segmento populacional; da incorporação da Enfermagem na composição da equipe multiprofissional para o Processo Transexualizador, previsto na legislação brasileira; e do fortalecimento da área de ciências humanas e sociais aplicadas à saúde na formação de profissionais de enfermagem.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os artigos analisados nesta revisão da literatura revelaram o panorama nacional e internacional da assistência de Enfermagem à população trans e evidenciaram despreparo dos(as) profissionais e serviços de saúde para atuar, considerando a diversidade de gênero dos usuários(as).

Essas publicações apresentaram o descontentamento das pessoas trans com o atendimento que têm recebido nos serviços de saúde, pois frequentemente não encontram respostas às demandas gerais e específicas de saúde que possuem e são vítimas da reprodução de preconceitos, discriminações e violências por parte daqueles(as) que deveriam oferecer cuidado, fazendo com que só procurem atendimento em casos extremos de adoecimento.

A reversão desse cenário passará, necessariamente, pela Enfermagem, dada a sua presença massiva nos serviços e pelo alto grau de interação que possui com os(as) usuários(as). O cuidado ético e eficiente transcende o respeito e a empatia, e demanda a construção de saberes e práticas capazes de atender à pessoa trans em sua singularidade e plenitude da vida, sem restringi-la tão somente às dimensões de gênero.

No contexto geral, há avanços recentes com a criação de políticas públicas específicas e garantias de direitos a esse segmento populacional no Brasil. No entanto, ainda há muito a ser feito para a construção de uma sociedade mais inclusiva, não violenta e que respeite todas as possibilidades de gênero e de vida.

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