RESUMO

Objetivos:

validar um protocolo assistencial para monitoramento e prevenção de complicações de fístula arteriovenosa.

Métodos:

estudo metodológico de validação com abordagem quantitativa, desenvolvido em um hospital universitário do Rio de Janeiro.

Resultados:

foram extraídas evidências científicas de 20 pesquisas. Foi elaborado um protocolo assistencial composto por 15 itens divididos em 3 sessões. O mesmo foi validado por um grupo de 11 especialistas, obtendo um índice de validade de conteúdo de 0.95.

Conclusões:

o protocolo propõe cuidados de enfermagem capazes de prevenir e monitorar as complicações da fístula arteriovenosa, puncionada com técnica tradicional, levando em consideração as ações implementadas desde a entrada do paciente na máquina até o final da terapia.

Descritores:
Derivação Arteriovenosa Cirúrgica; Diálise Renal; Papel do Profissional de Enfermagem; Cuidado de Enfermagem; Enfermagem em Nefrologia

ABSTRACT

Objectives:

to validate a care protocol for the monitoring and prevention of arteriovenous fistula complications.

Methods:

a validation methodological study with a quantitative approach, developed in a university hospital in the city of Rio de Janeiro.

Results:

scientific evidence was gathered from 20 researches. A care protocol was developed, composed of 15 items and divided into 3 sessions. The protocol was validated by a group of 11 experts, obtaining a content validity index of 0.95.

Conclusions:

the protocol proposes nursing care capable of preventing and monitoring arteriovenous fistula complications, punctured with a traditional technique, taking into account the actions implemented from patients’ entry into the machine until the end of therapy.

Descriptors:
Arteriovenous Shunt, Surgical; Renal Dialysis; Nurse’s Role; Nursing Care; Nephrology Nursing

RESUMEN

Objetivos:

validar un protocolo asistencial para monitoreo y prevención de complicaciones de fístula arteriovenosa.

Métodos:

estudio metodológico de validación con abordaje cuantitativo, desarrollado en un hospital universitario de la cuidad de Río de Janeiro.

Resultados:

se extrajeron evidencias científicas de 20 encuestas. Fue elaborado un protocolo asistencial compuesto por 15 ítems divididos en 3 sesiones. El protocolo fue validado por un grupo de 11 expertos, obteniendo un índice de validez de contenido de 0.95.

Conclusiones:

el protocolo propone cuidados de enfermería capaces de prevenir y monitorear las complicaciones de la fístula arteriovenosa, puncionada con técnica tradicional, tomando en consideración las acciones implementadas desde la entrada del paciente en la máquina hasta el final de la terapia.

Descriptores:
Derivación Arteriovenosa Quirúrgica; Diálisis Renal; Rol de la Enfermera; Atención de Enfermería; Enfermería en Nefrología

INTRODUÇÃO

A doença renal crônica é considerada um grande problema de saúde pública em todo o mundo, pois causa elevadas taxas de morbidade e mortalidade, além do impacto negativo sobre a qualidade de vida da pessoa. A estimativa brasileira da taxa de prevalência e de incidência de pacientes renais crônicos em diálise é de 610 por milhão da população (pmp) e 193 pmp, respectivamente⁽¹1 Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia [Internet]. 2017[cited 2018 Jun 08]. Available from: http://www.sbn.org.br
http://www.sbn.org.br... ⁾.

Um em cada dez adultos sofre com problemas renais crônicos e 60% dessas pessoas desconhecem que têm o problema⁽¹1 Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia [Internet]. 2017[cited 2018 Jun 08]. Available from: http://www.sbn.org.br
http://www.sbn.org.br... ⁾. Geralmente, os pacientes buscam ajuda médica quando a doença se encontra em estágio avançado, próximo à necessidade de fazer uma diálise. No Brasil, em 2017, o número estimado de pacientes em diálise era de 126.583. Destes, 117.722 (93,1%) utilizavam a hemodiálise como modalidade terapêutica e 79,5% utilizavam a fístula arteriovenosa (FAV) como acesso vascular⁽¹1 Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia [Internet]. 2017[cited 2018 Jun 08]. Available from: http://www.sbn.org.br
http://www.sbn.org.br... ⁾.

Das internações hospitalares de pacientes renais em hemodiálise, 25% estão relacionadas às complicações com a FAV, sendo a trombose uma das maiores causas de perda desse acesso venoso, presente em 80% das fístulas⁽²2 Dos Anjos MD, Oselame GB. Cuidados de enfermagem para pacientes idosos com fístula arteriovenosa em terapia de hemodiálise. Rev UNIANDRADE [Internet]. 2013[cited 2018 Jun 08];14(3):251-62. Available from: https://www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/view/80
https://www.uniandrade.br/revistauniandr... ⁾. Sua ocorrência geralmente é precedida de hipotensão, estreitamento do vaso, diminuição do fluxo sanguíneo, punções repetidas no mesmo local, hematomas e hemorragias. Esses fatores propiciam a formação de um trombo, que pode ser evitado desde que alguns cuidados sejam efetuados. Além desta complicação, tem-se também estenose, isquemia de mão ou “síndrome do roubo”, infecções e pseudoaneurisma⁽²2 Dos Anjos MD, Oselame GB. Cuidados de enfermagem para pacientes idosos com fístula arteriovenosa em terapia de hemodiálise. Rev UNIANDRADE [Internet]. 2013[cited 2018 Jun 08];14(3):251-62. Available from: https://www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/view/80
https://www.uniandrade.br/revistauniandr... ^-33 Alfonso SM, Cruz DO, Cona YM, González BN. Aneurisma de fístula arteriovenosa para hemodiálisis. Rev Cuba Ci [Internet]. 2013[cited 2018 Jun 08];52(3)211-7. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000300006
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=s... ⁾.

Muitas vezes, essas complicações podem ocorrer por inadequações das técnicas adotadas nos procedimentos de enfermagem associadas à ausência ou precariedade de um programa de educação permanente dos profissionais. Uma das atribuições do responsável técnico do centro dialítico é assegurar treinamento periódico para a equipe de enfermagem, subsidiando a prevenção e o monitoramento das complicações de fístulas arteriovenosas⁽²2 Dos Anjos MD, Oselame GB. Cuidados de enfermagem para pacientes idosos com fístula arteriovenosa em terapia de hemodiálise. Rev UNIANDRADE [Internet]. 2013[cited 2018 Jun 08];14(3):251-62. Available from: https://www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/view/80
https://www.uniandrade.br/revistauniandr... ^-33 Alfonso SM, Cruz DO, Cona YM, González BN. Aneurisma de fístula arteriovenosa para hemodiálisis. Rev Cuba Ci [Internet]. 2013[cited 2018 Jun 08];52(3)211-7. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74932013000300006
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=s... ⁾.

O cuidado com a FAV é uma atribuição tanto do paciente, quanto da equipe de saúde. O enfermeiro, no entanto, por sua proximidade ao paciente, carrega consigo a responsabilidade de manter-se vigilante quanto aos possíveis sinais de complicação dos acessos vasculares. Em 2018 foi publicada uma nova Portaria de atenção ao paciente renal crônico que alterou a relação enfermeiro/paciente de 1/35 para 1/50. Posto isto, dispor de protocolos assistenciais é fundamental na contribuição para uma prática segura de cuidado⁽⁴4 Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 1.675, de 7 de junho de 2018. Brasília (DF); 2018.⁾.

OBJETIVO

Validar um protocolo assistencial para monitoramento e prevenção de complicações de FAV.

MÉTODOS

Aspectos éticos

O desenvolvimento do estudo atendeu à Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. Essa Resolução, por meio de suas competências legais, estabelece diretrizes e normas que regulamentam pesquisas envolvendo seres humanos. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE), com o seguinte nº de CAAE: 82801417.0.0000.5259.

Desenho, período e local do estudo

Trata-se de uma pesquisa metodológica de validação com abordagem quantitativa, norteada pela ferramenta SPIRIT. A coleta de dados ocorreu de agosto a outubro de 2018 e teve como espaço “âncora” para contato presencial com os participantes, o setor de nefrologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto, localizado no Rio de Janeiro/RJ.

População ou amostra; critérios de inclusão e exclusão

O estudo contou com a participação de 11 juízes-especialistas na área, dentre eles, médicos e enfermeiros. O critério de inclusão no estudo foi: experiência mínima de cinco anos em sala de hemodiálise. O critério de exclusão foi: profissionais que estivessem de férias ou licença de trabalho por qualquer motivo. A amostra foi do tipo não probabilístico por conveniência, atendendo à recomendação mínima de seis e máximo de vinte especialistas para a validação de conteúdo⁽⁵5 Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumento e medidas. Ciênc Saúde Coletiva.;16(7):3061-8. doi: 10.1590/S1413-81232011000800006
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... ⁾.

Protocolo do estudo

O estudo foi realizado em duas etapas, sendo a primeira uma revisão integrativa⁽⁶6 Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão Integrativa: método de pesquisa para incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2008;17(4):758-64. doi: 10.1590/S0104-07072008000400018
https://doi.org/10.1590/S0104-0707200800... ⁾ da literatura para escolher as orientações e condutas do profissional enfermeiro na prevenção e monitoramento das complicações de FAV. Na segunda etapa, ocorreu a validação destas orientações. O protocolo foi construído através de uma busca nas bases de dados com análise de trabalhos publicados entre os anos de 2007 a 2016, nos idiomas português, inglês e espanhol.

Foram utilizadas as pesquisas disponíveis nas bases de dados LILACS, através do portal BVS e MEDLINE, através do portal PUBMED. Na busca avançada pela MEDLINE, foram cruzados e utilizados os descritores em inglês: “Surgical Arteriovenous Shunt” AND “Renal Dialysis”. Já na LILACS, foram cruzados e utilizados os descritores em português “Derivação arteriovenosa cirúrgica” AND “Diálise renal”. Foram incluídos os trabalhos gratuitos, disponíveis na íntegra, que respondiam à seguinte questão de pesquisa: “Quais cuidados de enfermagem são necessários à prevenção e monitoramento de complicações de FAV, com técnica tradicional de punção, durante a sessão de hemodiálise”? Foram excluídos os trabalhos duplicados nas bases de dados, os que descreviam o procedimento cirúrgico, cuidados pré-operatórios, bem como cuidados realizados pelos pacientes em domicílio.

A busca na base LILACS apresentou 46 artigos. Foram aplicados os filtros, restando 11 artigos. Dos quais, 3 atendiam aos critérios de inclusão após análise dos títulos e dos resumos. Na base MEDLINE, apareceram 5.769 artigos. Foram ativados os filtros, restando 438 artigos. Destes, 17 atenderam aos critérios de inclusão para o estudo após a análise dos títulos e resumos.

Foram considerados, no total, 20 artigos somando as duas bases de dados. A maior parte dos trabalhos excluídos abordava o procedimento cirúrgico e o pré-operatório, sobrando, assim, poucas obras que se encaixassem no escopo do estudo proposto. A partir da leitura destes artigos, foram extraídas as evidências que subsidiaram os cuidados de enfermagem propostos no protocolo de monitoramento e prevenção de complicações da FAV.

Após construção do protocolo, os participantes foram convidados verbalmente na unidade “âncora” do estudo. Todos os juízes receberam os seguintes materiais: duas vias do TCLE e uma via do protocolo para preenchimento em sua residência ou local por eles escolhido. Após o preenchimento, os mesmos foram devolvidos ao pesquisador.

A organização do instrumento foi dividida em três partes: identificação do participante, orientação de preenchimento e 15 itens de cuidados de enfermagem, divididos em três sessões, para monitoramento e prevenção de complicações de FAV, com escala tipo Likert. Também foi destinado um espaço para sugestões e comentários dos juízes, caso julgassem necessário.

Análise dos resultados e estatística

A análise dos resultados envolveu a reunião dos estudos selecionados pela revisão integrativa realizada extraindo-se as evidências científicas pertinentes ao tema da pesquisa, sendo condensadas no protocolo formulado. Foram considerados validados os cuidados de enfermagem que atingiram o índice de validade de conteúdo (IVC) de ≥ 0.80⁽⁵5 Alexandre NMC, Coluci MZO. Validade de conteúdo nos processos de construção e adaptação de instrumento e medidas. Ciênc Saúde Coletiva.;16(7):3061-8. doi: 10.1590/S1413-81232011000800006
https://doi.org/10.1590/S1413-8123201100... ⁾.

O IVC mediu a proporção ou porcentagem de juízes que estavam em concordância sobre os itens do instrumento. Permitiu analisar cada um dos 15 itens individualmente e depois o instrumento como um todo por meio de uma escala tipo Likert com pontuação de um a quatro. No instrumento construído, estabeleceu-se para avaliar a relevância de cada item: 1- não relevante; 2- pouco relevante; 3- relevante e 4- altamente relevante.

O escore do índice foi calculado por meio da soma de concordância dos itens respondidos por “3” ou “4” pelos especialistas. Os itens “1” e “2” foram eliminados. Após obter o número de respostas “3” e “4” de cada item individualmente, dividiu-se a soma desse valor pelo número total de respostas obtidas. O valor final do IVC do instrumento foi calculado somando-se o IVC de cada item e dividindo pelo número total de itens.

RESULTADOS

Dos 20 artigos utilizados, seis eram nacionais e 14 internacionais, sendo 15 com abordagem quantitativa, dois com abordagem qualitativa e três revisões integrativas. Quanto ao nível de evidência, seis estudos eram nível VI, três estudos eram nível V e 11 estudos eram nível IV⁽⁷7 Polit DF, Beck CT. Fundamentos da pesquisa em enfermagem: avaliação de evidências para a prática de enfermagem. 9ª ed. Porto Alegre: ArtMed; 2019.⁾. Dentre as pesquisas com nível de evidência IV, nove tratavam-se de estudos de coorte retrospectivo e dois eram coortes prospectivos.

O protocolo elaborado considera a técnica tradicional de punção da FAV, sendo composto por 15 itens, cada um deles subdivididos em três sessões: o que fazer? O que observar? O que estou prevenindo? A sequência dos itens obedeceu à lógica dos cuidados necessários desde o momento em que o profissional recebe o paciente na sala de hemodiálise até o término da sessão. Os cuidados de enfermagem propostos no instrumento estão presentes no Quadro 1.

Para validação de conteúdo, o instrumento foi submetido a uma amostra de 11 juízes especialistas. Dos quais, dez são enfermeiros e um médico; oito são mulheres e três homens. Apresentou-se uma média de 19 anos de formação, variando de oito a 33 anos, e uma média de tempo de experiência em sala de hemodiálise de 12,9 anos, variando de cinco a 33 anos. Os juízes avaliaram o IVC conforme a Tabela 1.

Pela análise da Tabela 1, observa-se que apenas o item sete obteve um escore abaixo do que se espera (0,63 < 0,80), significando a sua não relevância para validação e levando a um questionamento acerca desta conduta pelo profissional de enfermagem na prevenção de complicação de FAV. Todos os outros itens obtiveram resultado satisfatório. O IVC final do protocolo foi considerado excelente, ficando em 0.95.

No espaço destinado para comentários e sugestões dos especialistas, obtiveram-se algumas contribuições em cada item, de acordo com a vivência e experiência de cada um. As sugestões foram agrupadas em torno de uma mesma temática e acrescentadas à versão final do protocolo. Foram acatadas, apenas, quando possuíam estrita relação com o protocolo proposto.

DISCUSSÃO

O enfermeiro do centro de diálise tem papel central na prevenção de complicações de FAV. Suas funções se estendem desde a orientação do paciente na lavagem do braço até a execução de um acurado exame físico. A lavagem do membro com FAV, pré-punção, garante a remoção de sujidades e da microbiota transitória, e com o auxílio de um antisséptico, reduz a microbiota residente neste membro, reduzindo o risco de infecção⁽⁸8 Sousa CN. Cuidar da pessoa com fístula arteriovenosa: modelo para a melhoria contínua. Rev Port Saúde Pública. 2012;30(1):11-17. doi: 10.1016/j.rpsp.2011.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2011.11.0... ⁾.

O exame físico da FAV compreende um conjunto de procedimentos a serem realizados como: observação, palpação e ausculta. Isso permite que o enfermeiro efetue uma avaliação do membro do acesso para obter um conjunto de informações objetivas e subjetivas, permitindo prevenir complicações relacionadas com o acesso vascular⁽⁸8 Sousa CN. Cuidar da pessoa com fístula arteriovenosa: modelo para a melhoria contínua. Rev Port Saúde Pública. 2012;30(1):11-17. doi: 10.1016/j.rpsp.2011.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2011.11.0... ⁾. Além disso, o exame não deve ser limitado ao local do acesso arteriovenoso, deve-se incluir o restante do braço, pescoço, mama, ombro e face, pois o edema que pode se fazer presente em qualquer uma dessas áreas leva a uma suspeita de estenose a jusante nesse acesso⁽¹¹11 Sousa CN, Apóstolo JL, Figueiredo MH, Martins MM, Dias VF. Physical examination: how to examine the arm with arteriovenous fistula. Hemodialysis Int. 2013;17:300-6. doi: 10.1111/j.1542-4758.2012.00714.x
https://doi.org/10.1111/j.1542-4758.2012... ⁾.

A escolha do calibre da agulha de acordo com a maturidade do acesso, o tempo de uso e o fluxo fornecido também devem ser verificados pela equipe de enfermagem, à medida que o uso inadequado pode trazer malefícios ao acesso, além de prejudicar a eficiência da diálise⁽¹¹11 Sousa CN, Apóstolo JL, Figueiredo MH, Martins MM, Dias VF. Physical examination: how to examine the arm with arteriovenous fistula. Hemodialysis Int. 2013;17:300-6. doi: 10.1111/j.1542-4758.2012.00714.x
https://doi.org/10.1111/j.1542-4758.2012... ⁾. Uma FAV madura deve seguir a “regra dos seis”, isto é, 6 mm de diâmetro, estar menos de 6 mm abaixo da pele e ter um fluxo sanguíneo mínimo de 600 ml/min⁽¹¹11 Sousa CN, Apóstolo JL, Figueiredo MH, Martins MM, Dias VF. Physical examination: how to examine the arm with arteriovenous fistula. Hemodialysis Int. 2013;17:300-6. doi: 10.1111/j.1542-4758.2012.00714.x
https://doi.org/10.1111/j.1542-4758.2012... ^-1212 Medina IMF. Cuidados de la Fístula Arteriovenosa durante la sesión de Hemodiálisis. ENE-Rev Enferm. 2013;7(1). Available from: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/199
http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/... ⁾. Outro estudo, porém, considerou fístulas com mais de 4 mm e que permitem um fluxo de sangue maior que 250 a 500 ml/min como maduras, a partir de critérios ecográficos⁽¹³13 Toregeani JF, Kimura CJ, Rocha AST, Volpiani GG, Bortoncello A, Shirasu K, et. al. Avaliação da maturação das fístulas arteriovenosas para hemodiálise pelo eco-Doppler colorido. J Vasc Bras. 2008;7(3). doi: 10.1590/S1677-54492008000300005
https://doi.org/10.1590/S1677-5449200800... ⁾.

Não existe um método universalmente aceito para canulação da FAV. A maioria dos autores sugere a mudança dos locais de punção a cada diálise, permitindo, assim, melhor cicatrização na ferida da punção e reduzindo complicações, como hematoma, dilatação, estenose, infecção e formação de pseudoaneurismas⁽¹²12 Medina IMF. Cuidados de la Fístula Arteriovenosa durante la sesión de Hemodiálisis. ENE-Rev Enferm. 2013;7(1). Available from: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/199
http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/... ⁾. A punção repetida no acesso arteriovenoso enfraquece a parede da fístula e leva ao surgimento de aneurismas, explicitando a importância do rodízio dos locais de inserção da agulha. O método de inserção afeta a perviedade e a sobrevida do acesso a longo prazo⁽¹³13 Toregeani JF, Kimura CJ, Rocha AST, Volpiani GG, Bortoncello A, Shirasu K, et. al. Avaliação da maturação das fístulas arteriovenosas para hemodiálise pelo eco-Doppler colorido. J Vasc Bras. 2008;7(3). doi: 10.1590/S1677-54492008000300005
https://doi.org/10.1590/S1677-5449200800... ⁾.

Outro aspecto relevante é a vigilância quanto ao espaço entre as agulhas arterial e venosa, prevenindo recirculação de sangue e uma diálise de baixa eficiência. Já o giro em 180º, em torno do próprio eixo, após a inserção da agulha, a fim de obter uma total canalização do acesso e diminuir o risco de sangramento, é recomendado na literatura, porém não houve um estudo sistemático sobre tal procedimento e não é consenso entre os profissionais⁽²2 Dos Anjos MD, Oselame GB. Cuidados de enfermagem para pacientes idosos com fístula arteriovenosa em terapia de hemodiálise. Rev UNIANDRADE [Internet]. 2013[cited 2018 Jun 08];14(3):251-62. Available from: https://www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/view/80
https://www.uniandrade.br/revistauniandr... ^,88 Sousa CN. Cuidar da pessoa com fístula arteriovenosa: modelo para a melhoria contínua. Rev Port Saúde Pública. 2012;30(1):11-17. doi: 10.1016/j.rpsp.2011.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2011.11.0... ⁾.

A verificação correta da canalização e a permeabilidade do acesso vascular com uma seringa e soro fisiológico são recomendados, uma vez que o retorno de sangue não é comprovação suficiente da posição correta da agulha. A técnica da “agulha molhada” usa a solução salina na seringa acoplada para irrigar a agulha. Caso haja infiltração, o soro fisiológico causa menos danos aos tecidos adjacentes à FAV. Além disso, evita o extravasamento de sangue existente quando se usam agulhas secas para a canulação ou quando se retira a tampa para que o ar saia da agulha. A retirada da tampa também aumenta o risco de expor a equipe de diálise e os pacientes ao extravasamento de sangue⁽¹³13 Toregeani JF, Kimura CJ, Rocha AST, Volpiani GG, Bortoncello A, Shirasu K, et. al. Avaliação da maturação das fístulas arteriovenosas para hemodiálise pelo eco-Doppler colorido. J Vasc Bras. 2008;7(3). doi: 10.1590/S1677-54492008000300005
https://doi.org/10.1590/S1677-5449200800... ⁾.

O monitoramento dos sinais vitais e dos parâmetros hemodinâmicos durante a sessão de hemodiálise auxilia na detecção de possíveis disfunções no acesso. A hipotensão predispõe a formação de coágulos, aumentando o risco de diminuição do fluxo sanguíneo. Já o aumento da pressão venosa pode indicar problemas de recirculação da fístula piorando a qualidade de diálise e aumentando o risco de trombose⁽²2 Dos Anjos MD, Oselame GB. Cuidados de enfermagem para pacientes idosos com fístula arteriovenosa em terapia de hemodiálise. Rev UNIANDRADE [Internet]. 2013[cited 2018 Jun 08];14(3):251-62. Available from: https://www.uniandrade.br/revistauniandrade/index.php/revistauniandrade/article/view/80
https://www.uniandrade.br/revistauniandr... ^,1414 Santos I, Rocha RPF, Berardinelli LMM. Necessidades de orientação de enfermagem para o autocuidado de clientes em terapia de hemodiálise. Rev Bras Enferm. 2011;64(2):335-42. doi: 10.1590/S0034-71672011000200018
https://doi.org/10.1590/S0034-7167201100... ⁾. Áreas erodidas, avermelhadas ou machucadas não devem ser perfuradas para favorecer a integridade cutânea⁽¹⁴14 Santos I, Rocha RPF, Berardinelli LMM. Necessidades de orientação de enfermagem para o autocuidado de clientes em terapia de hemodiálise. Rev Bras Enferm. 2011;64(2):335-42. doi: 10.1590/S0034-71672011000200018
https://doi.org/10.1590/S0034-7167201100... ⁾.

Em casos de hematoma ou sangramento, indica-se a retirada das agulhas, a compressão leve do local por 10 minutos, no mínimo, e a realização de crioterapia⁽¹²12 Medina IMF. Cuidados de la Fístula Arteriovenosa durante la sesión de Hemodiálisis. ENE-Rev Enferm. 2013;7(1). Available from: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/199
http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/... ⁾. Já o influxo arterial pode levar ao colabamento da fístula que pode ser provocado, muitas vezes, por hipotensão, espasmo do vaso, agulha ou acesso coagulado, dobra da linha arterial (influxo) e a utilização de agulhas com calibre incompatíveis ao fluxo sanguíneo. A literatura indica o reposicionamento da agulha nesses casos, pois a mesma pode estar aderida na parede do vaso⁽¹²12 Medina IMF. Cuidados de la Fístula Arteriovenosa durante la sesión de Hemodiálisis. ENE-Rev Enferm. 2013;7(1). Available from: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/199
http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/... ⁾.

A realização do curativo deve ser feita com uma leve compressão, com gaze, por aproximadamente cinco minutos. Em seguida, utiliza-se fita adesiva e gaze quando a hemostasia está completa, atentando para a compressão, pois estudos mostraram que já houve casos de pacientes que perderam o acesso após curativo realizado com excessiva compressão⁽¹⁵15 Silva KA, Nunes ZB. As intervenções de enfermagem mais prevalentes em um serviço de hemodiálise frente às intercorrências com a fístula arteriovenosa durante a sessão de hemodiálise. J Health Sci Inst [Internet]. 2011[cited 2018 Jun 08];29(2):110-3. Available from: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-606306
https://pesquisa.bvsalud.org/portal/reso... ⁾.

O IVC obtido nos itens do protocolo de monitoramento e prevenção de complicações de FAV foi insatisfatório apenas em um deles, o qual descrevia a prática de virar o bisel da agulha para baixo, obtendo um IVC de 0,63. Como descrito anteriormente, não há um estudo sistemático sobre tal conduta. Os demais itens apresentaram índices satisfatórios, com uma variação de 0,81 a 1,0, corroborando o que recomenda a literatura analisada para este estudo.

A prevenção e o monitoramento de complicações da FAV configuram-se, atualmente, como uma das principais estratégias que devem ser instituídas pelas unidades de saúde como resposta ao desafio que se interpõem de aprimorar a qualidade da diálise oferecida pelo maior tempo possível com maior preservação da rede vascular de acesso⁽⁸8 Sousa CN. Cuidar da pessoa com fístula arteriovenosa: modelo para a melhoria contínua. Rev Port Saúde Pública. 2012;30(1):11-17. doi: 10.1016/j.rpsp.2011.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2011.11.0... ^,1717 Huber TS, Larive B, Imrey PB, Radeva MK, Kaufman JM, Kraiss LW, et al. Access related hand ischemia and the hemodialysis fistula maturation study. J Vasc Surg. 2016;64(4):1050-8. doi: 10.1016/j.jvs.2016.03.449
https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.03.44... ⁾.

As instituições de saúde devem também proporcionar planos de formação em serviço, de forma a organizarem e disponibilizarem informações aos enfermeiros, permitindo desenvolver suas capacidades científicas e técnicas para a assistência da pessoa com FAV. Estes planos de formação fomentam a integralidade dos cuidados de enfermagem⁽⁸8 Sousa CN. Cuidar da pessoa com fístula arteriovenosa: modelo para a melhoria contínua. Rev Port Saúde Pública. 2012;30(1):11-17. doi: 10.1016/j.rpsp.2011.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.rpsp.2011.11.0... ^,1212 Medina IMF. Cuidados de la Fístula Arteriovenosa durante la sesión de Hemodiálisis. ENE-Rev Enferm. 2013;7(1). Available from: http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/199
http://ene-enfermeria.org/ojs/index.php/... ⁾.

Com o desenvolvimento destes programas, o enfermeiro pode adquirir competências cognitivas e desenvolver habilidades, identificar as intercorrências que venham a comprometer o acesso vascular e saber como atuar nas mesmas, assim como também promover o ensino do cuidado à sua equipe, a fim de cooperar e contribuir para a segurança do paciente⁽¹⁸18 Ishani A, Gilbertson DT, Kim D, Bradbury BD, Collins AJ. Predialysis care and dialysis outcomes in hemodialysis patients with a functioning fistula. Am J Nephrol. 2014;39:238-47. doi: 10.1159/000358843
https://doi.org/10.1159/000358843... ^-1919 Woo K, Goldman DP, Romley JA. Early Failure of Dialysis Access among the Elderly in the Era of Fistula First. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10:1791-98. doi:10.2215/CJN.09040914
https://doi.org/10.2215/CJN.09040914... ⁾. Além disso, tanto o “Guidelines for Vascular Access”, quanto a “European Renal Association - European Dialysis and Transplant Association” enfatizam e recomendam o ensino do autocuidado ao paciente renal⁽¹⁹19 Woo K, Goldman DP, Romley JA. Early Failure of Dialysis Access among the Elderly in the Era of Fistula First. Clin J Am Soc Nephrol. 2015; 10:1791-98. doi:10.2215/CJN.09040914
https://doi.org/10.2215/CJN.09040914... ⁾.

Limitações do estudo

Dentre as limitações encontradas nesta pesquisa, tem-se a restrição à busca por artigos disponíveis gratuitamente, o que pode ter ocasionado uma limitação no número de referências utilizadas. Além disso, todos os juízes participantes pertencem à mesma cidade e ao mesmo hospital, o que pode ter restringido o olhar e avaliação dos mesmos sobre o protocolo.

Contribuições para a área da enfermagem, saúde ou política pública

Espera-se que o protocolo elaborado possa colaborar para a sistematização das intervenções autônomas de enfermagem, contribuindo, assim, para o desenvolvimento de competências cognitivas e comportamentais que permitem ao enfermeiro, nas unidades de diálise, ser capaz de avaliar e interpretar de forma eficaz e capacitada os dados objetivos e subjetivos da FAV. A disponibilização do referido guia contribui ainda para uma assistência segura com elevado destaque à função de examinador do enfermeiro.

CONCLUSÕES

A análise, na literatura, dos cuidados de enfermagem com o acesso vascular possibilitou o desenvolvimento de uma ferramenta voltada para a prática de cuidar da pessoa portadora de FAV integrando conceitos que se relacionam entre si, cujos objetivos se reportam à prevenção e ao monitoramento de complicações de FAV. O IVC evidenciou um consenso por parte dos juízes participantes garantindo a relevância do conteúdo construído, bem como sua aplicação na assistência.

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